會(huì)計(jì)學(xué)1單元背部淺層目的要求：

1、了解背部的境界。

2、理解背部的骨性標(biāo)志：第七頸椎棘突、枕外隆突、肩胛岡、肩胛下角、肩峰、髂嵴。

3、掌握背部淺層肌肉（斜方肌、背闊肌、菱形肌）的層次安排及胸腰筋膜的結(jié)構(gòu)特征。

4、了解皮神經(jīng)在背部的節(jié)段性分布及熟悉副神經(jīng)進(jìn)入斜方肌的位置關(guān)系Back第1頁(yè)/共26頁(yè)概述：脊柱區(qū)Vertebralregion又稱背區(qū)，是指脊柱及其后方和兩側(cè)的軟組織共同配布的區(qū)域。其上界為：枕為隆凸和上項(xiàng)線兩側(cè)界為：斜方肌前緣、三角肌后緣上份、腋后襞、腋后線、髂嵴后份、髂后上棘至尾骨尖的連線。脊柱區(qū)分為：項(xiàng)區(qū)、胸背區(qū)腰區(qū)和骶尾區(qū)。第2頁(yè)/共26頁(yè)項(xiàng)區(qū)——第七頸椎橫突至肩峰胸背區(qū)——第十二胸椎棘突、第十二肋下緣、第十一肋前份腰區(qū)——兩側(cè)髂棘后份、髂后上棘連線骶尾區(qū)各區(qū)的分界線：第3頁(yè)/共26頁(yè)在層次結(jié)構(gòu)上，脊柱區(qū)由淺入深依次是：皮膚、淺筋膜、深筋膜、肌層、深部血管、神經(jīng)和脊柱、椎管及其內(nèi)容物。根據(jù)學(xué)時(shí)安排，我們要學(xué)習(xí)和操作的內(nèi)容是脊柱后面淺層的組織結(jié)構(gòu)，即背部淺層結(jié)構(gòu)；脊柱、椎管及其內(nèi)容物等深層結(jié)構(gòu)作為自學(xué)內(nèi)容。Back第4頁(yè)/共26頁(yè)表面解剖1.棘突：第7頸椎棘突較長(zhǎng)，常作為辨認(rèn)椎體序數(shù)的標(biāo)志；兩側(cè)肩胛岡內(nèi)側(cè)端的連線平第3胸椎棘突；兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線平第4腰椎棘突。2.枕外隆凸：顱后部明顯的骨性突起。3.乳突：在耳廓的后方。4.肩胛岡：外側(cè)端為肩峰。第5頁(yè)/共26頁(yè)5.肩胛骨下角：兩肩胛骨下角的連線平對(duì)第7胸椎棘突。6.骶管裂孔和骶角：骶管裂孔是椎管的下口，裂孔兩側(cè)向下的突起為骶角，是骶管麻醉的進(jìn)針定位標(biāo)志。7.髂嵴和髂后上棘：兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線平第4腰椎棘突。兩側(cè)髂后上棘的連線平第2骶椎棘突。Back第6頁(yè)/共26頁(yè)背部的淺層一、皮膚:厚而致密，移動(dòng)性小，有較豐富的毛囊和皮脂腺。二、淺筋膜：厚而致密，含有較多的脂肪。（一）皮神經(jīng)：

1.枕大神經(jīng)

—第2頸神經(jīng)后支，在斜方肌起點(diǎn)上項(xiàng)線下方淺出，伴枕動(dòng)脈分布于枕部皮膚。

2.第三枕神經(jīng)—第3頸神經(jīng)后支

3.1-12胸神經(jīng)后支

第7頁(yè)/共26頁(yè)4.臀上皮神經(jīng)

—第1-3腰神經(jīng)后支，在髂嵴上方、豎脊肌外側(cè)緣附近、穿胸腰筋膜淺出，易被拉傷（腰腿痛）.5.臀中皮神經(jīng)—第1-3骶神經(jīng)后支

（二）淺血管：

1.枕動(dòng)脈2.肩胛背動(dòng)脈3.胸背動(dòng)脈4.肋間后動(dòng)脈5.腰動(dòng)脈6.臀上、下動(dòng)脈第8頁(yè)/共26頁(yè)三、深筋膜除骶尾區(qū)以外，深筋膜分兩層。1.項(xiàng)區(qū)深筋膜：分淺、深兩層，是封套筋膜的一部分淺層位于斜方肌表面深層為項(xiàng)筋膜nuchalfascia2.胸背區(qū)和腰區(qū)深筋膜：分淺、深兩層淺層：薄弱，位于斜方肌、背闊肌表面深層：為胸腰筋膜

thoracolumbarfascia

第9頁(yè)/共26頁(yè)胸腰筋膜分三層，形成豎脊肌鞘和腰方肌鞘，中層上部張于第12肋與第一腰椎橫突之間的部分增厚，形成腰肋韌帶lumbocostalligament3.骶尾區(qū)深筋膜薄弱，與骶骨骨膜愈著。第10頁(yè)/共26頁(yè)四、肌層第一層：1.背闊肌——由胸背神經(jīng)支配、胸背動(dòng)脈、階段性肋間后動(dòng)脈和腰動(dòng)脈分支提供血液。2.斜方肌——由副神經(jīng)支配、頸淺動(dòng)脈、肩胛背動(dòng)脈、枕動(dòng)脈、階段性肋間后動(dòng)脈提供血液供應(yīng)，可供肌瓣和肌皮瓣移植。3.腹外斜肌后部第11頁(yè)/共26頁(yè)聽診三角（肩胛旁三角）

——斜方肌外下緣、肩胛骨脊柱緣、背闊肌上緣之間，是背部聽診呼吸音最清楚的部位。第二層：夾肌、肩胛提肌、菱形肌、后鋸肌、腹內(nèi)斜肌后部（由頸橫動(dòng)脈深、淺支，肩胛背神經(jīng)分支分布）第三層：豎脊肌、腹橫肌后部第四層：枕下肌、橫突棘肌、橫突間肌第12頁(yè)/共26頁(yè)腰上三角——位于背闊肌深面，由第12肋下緣、豎脊肌外側(cè)緣和腹內(nèi)斜肌后緣構(gòu)成。三角的底為腹橫肌起始部的腱膜，在腱膜的深面自上而下有肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)排列，前方有腎和腰方肌，是腎腹膜外手術(shù)的必經(jīng)之處。腰下三角——位于髂嵴、腹外斜肌后緣和背闊肌前下緣之間，表面僅覆以皮膚和淺筋膜，是腹后壁的一個(gè)薄弱區(qū)，可形成腰疝。第13頁(yè)/共26頁(yè)五、深部的血管和神經(jīng)1.枕動(dòng)脈——起自頸外動(dòng)脈，經(jīng)乳突內(nèi)面進(jìn)入項(xiàng)區(qū)，其主干至上項(xiàng)線高度穿斜方肌淺出，與枕大神經(jīng)伴行分布至枕部。2.肩胛背動(dòng)脈——起于鎖骨下動(dòng)脈，經(jīng)中斜角肌前方至肩胛提肌深面，與同名神經(jīng)伴行轉(zhuǎn)向內(nèi)下，在菱形肌深面下行，分布至背肌和見肩帶肌，并參與形成肩胛動(dòng)脈網(wǎng)。（有時(shí)與頸淺動(dòng)脈共干、以頸橫動(dòng)脈起于甲狀頸干，即為頸橫動(dòng)脈的深支。）第14頁(yè)/共26頁(yè)3.椎動(dòng)脈——起于鎖骨下動(dòng)脈，沿斜角肌內(nèi)側(cè)上行，穿6~1頸椎橫突孔，經(jīng)枕骨大孔入顱。4.副神經(jīng)5.胸背神經(jīng)6.肩胛背神經(jīng)7.脊神經(jīng)后支第15頁(yè)/共26頁(yè)六、椎管及其內(nèi)容物自學(xué)P184~192

第16頁(yè)/共26頁(yè)操作過(guò)程（一）、皮膚切口自枕外隆凸沿背部正中線向下切至尾骨尖。自枕外隆凸沿上項(xiàng)線向外切至乳突（注意不要損傷深面的血管和神經(jīng)）。自第7頸椎棘突向外切至肩峰。自髂前上棘沿髂嵴切至髂后上棘，再沿骶骨外側(cè)緣向下切至尾骨尖。第17頁(yè)/共26頁(yè)（二）、層次結(jié)構(gòu)皮膚、淺筋膜：背部皮膚厚而堅(jiān)韌，移動(dòng)性小。淺筋膜厚而致密，與皮膚緊密相連，并含較多的脂肪組織。沿縱行切口將皮膚和淺筋膜一起向外剝離，在項(xiàng)部翻到斜方肌外側(cè)緣、在項(xiàng)部以下翻到背闊肌下緣。2.尋找淺筋膜內(nèi)的血管、神經(jīng)：

(1).枕大神經(jīng)是第2頸神經(jīng)的后支，特別粗大，穿斜方肌肌腱上行至枕部皮下，在斜方肌附著于枕骨處尋找。枕動(dòng)脈與枕大神經(jīng)伴行。查看能否找到第3枕神經(jīng)。在上項(xiàng)線附近有較小的枕淋巴結(jié)。第18頁(yè)/共26頁(yè)(2).在背部中線兩側(cè)尋找皮神經(jīng)（找出1~2支即可）。與皮神經(jīng)伴行的血管分別來(lái)自于肋間后動(dòng)脈、肋下動(dòng)脈和腰動(dòng)脈以及歸屬于上述靜脈。

(3).臀上皮神經(jīng)為第1~3腰神經(jīng)的后支，在髂嵴上方、豎脊肌外側(cè)緣附近穿胸腰筋膜淺出，較為集中，越過(guò)髂嵴分布于臀區(qū)上部（臀中皮神經(jīng)、臀下皮神經(jīng)在臀區(qū)解剖時(shí)尋找）。3.深筋膜保留已經(jīng)找出的上述結(jié)構(gòu)，清理淺筋膜，觀察胸腰筋膜。此層在背部較薄弱，腰部增厚呈菱形。胸腰筋膜的后層和中層形成豎脊肌鞘，在豎脊肌外側(cè)緣處切開胸腰筋膜，并把豎脊肌外側(cè)緣向內(nèi)推，觀察胸腰筋膜后、中層的會(huì)合情況。第19頁(yè)/共26頁(yè)4.肌肉、血管、神經(jīng)

(1).清理檢查斜方肌，注意斜方肌的起止點(diǎn)，肌束的方向和作用。

(2).在棘突外側(cè)一橫指處由下向上縱行切開斜方肌，邊切邊翻起，注意不要損傷其深面的血管、神經(jīng)和菱形肌。在斜方肌深面檢查副神經(jīng)、第3、4頸神經(jīng)的分支；尋找確認(rèn)與神經(jīng)分布大致相同的頸淺動(dòng)脈。

第20頁(yè)/共26頁(yè)(3).查看菱形肌和肩胛提肌，肩胛提肌呈長(zhǎng)條形，起于頸椎橫突，止于肩胛骨上角；菱形肌扁薄，位于脊柱與肩胛骨脊柱緣之間?？v行切開菱形肌的內(nèi)側(cè)緣，尋找在它深面、靠近肩胛骨脊柱緣的肩胛背神經(jīng)和肩胛背動(dòng)脈，追蹤觀察其行程、分布。有時(shí)肩胛背動(dòng)脈與頸淺動(dòng)脈共干，起于甲狀頸干，稱為頸橫動(dòng)脈，其淺支為頸淺動(dòng)脈，深支為肩胛背動(dòng)脈。第21頁(yè)/共26頁(yè)(4).清理檢查背闊肌，注意肌束的起止點(diǎn)、方向和作用。檢查聽診三角（斜方肌、背闊肌和肩胛骨脊柱緣之間，肩外展時(shí)三角變大）、腰上三角（背闊肌深面，位于豎脊肌、腹內(nèi)斜肌和第12肋之間）、腰下三角（髂嵴、腹外斜肌和背闊肌之間）。復(fù)習(xí)各三角的位置、組成、內(nèi)容及毗鄰（參見課本266頁(yè)）。