在新常態(tài)中積極

基層衛(wèi)生司合作醫(yī)療處

丁一磊2015年5月推進新農(nóng)合制度健康持續(xù)發(fā)展新農(nóng)合制度的發(fā)展與成效1新常態(tài)下新農(nóng)合制度的挑戰(zhàn)2近期新農(nóng)合重點工作3對基金監(jiān)管保持高壓態(tài)勢45近期改革和未來發(fā)展展望一、新農(nóng)合制度的發(fā)展與成效2002年《關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》作出建立新農(nóng)合制度的重大決策部署2003年開始試點2007年全面推進2008年實現(xiàn)了全面覆蓋2009年新醫(yī)改以來，新農(nóng)合在籌資和保障水平、管理經(jīng)辦能力等方面較快提高發(fā)展歷程一、新農(nóng)合制度總體運行情況實現(xiàn)全民覆蓋需要考慮的三個方向（《世界衛(wèi)生報告2010年：衛(wèi)生系統(tǒng)籌資實現(xiàn)全民覆蓋的道路》）覆蓋人群

人均籌資水平2004—2013年全國參合農(nóng)民住院補償受益情況主要進展與成效主要進展與成效新農(nóng)合保障了農(nóng)民的健康權益，緩解了農(nóng)民疾病經(jīng)濟負擔，為全民醫(yī)保制度奠定了堅實的基礎。截至2014年底，全國累計已有100億人次享受新農(nóng)合基金補償，共補償資金1.3萬億元，參合農(nóng)民住院個人需要承擔的費用占年純收入的比例，已經(jīng)從2003年的107%下降到2014年的22%。主要進展與成效國家統(tǒng)計局的調(diào)查顯示,新農(nóng)合群眾滿意度高達83%,城鎮(zhèn)醫(yī)保的群眾滿意度為69%。新農(nóng)合制度已成為我國基本醫(yī)療保障制度的重要組成部分，為全民醫(yī)保目標的實現(xiàn)奠定了堅實基礎。二、新常態(tài)下下新農(nóng)合制制度的挑戰(zhàn)新農(nóng)合制制度的總總體發(fā)展展進入新新常態(tài)新增投入入的持續(xù)續(xù)高增長長與邊際際效應遞遞減并存存中等收入入的發(fā)展展水平與與“福利利化”的的密集利利益訴求求相伴隨隨（資源源的有限限性與訴訴求的無無限性））保障公平平性和適適應流動動性間亟亟待平衡衡新農(nóng)合的的具體運運行遭遇遇三期疊疊加個人繳費費的持續(xù)續(xù)增長面面臨陣痛痛期——繳費難度度增加惠民政策策充分釋釋放后進進入消化化期——基金壓力力增加管理體制制的不確確定性引引致的觀觀望期——積極性受受影響似是而非非的觀點點大行其其道“大數(shù)法法則”要要求統(tǒng)籌籌層次越越高越好好？多元的經(jīng)辦機制重復復建設、重重復投入入、浪費資源？多檔繳費費、多檔檔受益，，多繳多多受益？？城鄉(xiāng)醫(yī)保保的制度度的整合合僅僅是是管理體體制的整整合？新常態(tài)需需要新思思維調(diào)速換檔檔——從名義補補償比持持續(xù)多年年的高速速增長轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)為注重重實際報報銷比例例的提高，保保障范圍圍“一控控一擴””改善結(jié)構構——從注重住住院向門門診、大大病兩頭頭延伸的的模式轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變；將將資金流流向由倒倒金字塔塔形轉(zhuǎn)變變?yōu)榧忓N錘形，遏遏制就醫(yī)醫(yī)上流的的趨勢；；多輪驅(qū)動動——從籌資增增長、人人員機構構擴張等等要素驅(qū)驅(qū)動、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)為改革革、管理理、創(chuàng)新新驅(qū)動（（支付方方式、談談判機制制、分級級診療、、定點機機構管理理、商保保經(jīng)辦））三、近期新農(nóng)農(nóng)合重點點工作2個文件2015年1月，國家家衛(wèi)生計計生委、、財政部印印發(fā)《關于做好好2015年新型農(nóng)農(nóng)村合作作醫(yī)療工工作的通通知》2015年2月，國家家衛(wèi)生計計生委、、財政部部印發(fā)《關于做好新型型農(nóng)村合合作醫(yī)療療跨省就醫(yī)費用用核查和結(jié)結(jié)報試點工工作的指導導意見》提高籌資標標準各級財政補助標標準提高到到380元全國平均個人繳繳費達到120元提高保障水水平合理調(diào)整新新農(nóng)合統(tǒng)籌籌補償方案案，將政策策范圍內(nèi)門門診和住院院費用報銷銷比例分別別提高到50%和75%左右以省（區(qū)、市市）為單位位統(tǒng)一制訂訂新農(nóng)合報報銷藥品目目錄和診療療項目目錄錄，建立完完善目錄動動態(tài)調(diào)整機制嚴格控制目錄外外費用占比比，縮小政政策報銷比比和實際報報銷比之間間的差距大病保保障按病種：完完善以臨床路徑徑為基礎，，限定費用用下的按病病種付費按費用：引入商業(yè)保保險機構承承辦城鄉(xiāng)居居民大病保保險。支付方式改革思路：由后后付制向預預付制的轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變。重點：覆蓋蓋所有參與與改革的定定點醫(yī)療機機構和病人人。路徑：總結(jié)結(jié)經(jīng)驗、因因地制宜、、開展按病病種、按床床日、總額額預付等混混合支付方方式改革目的：增強強新農(nóng)合對對醫(yī)療行為為的激勵約約束作用，，增強醫(yī)療療機構控費費的主動性性和內(nèi)生動動力。推動分級診診療發(fā)揮新農(nóng)合合的杠桿和和利益導向向作用，引引導形成基基層首診、、雙向轉(zhuǎn)診診、急慢分分治、上下下聯(lián)動的分分級診療和和就醫(yī)格局局。拉大不同級級別醫(yī)療機機構報銷比比例的差距距，引導患患者分級、、有序就診診。各地要逐步步建立基層層首診和新新農(nóng)合轉(zhuǎn)診診制度，對對于在基層層首診并按按規(guī)定轉(zhuǎn)診診的患者，，可按規(guī)定定的比例報報銷，對于于沒有按照照程序就醫(yī)醫(yī)的，應降降低或不予予報銷醫(yī)藥藥費用。暢通患者下下轉(zhuǎn)通道，，降低或取取消下轉(zhuǎn)患患者的起付付線，引導導慢性期、、恢復期患患者向下轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診。對于醫(yī)療聯(lián)聯(lián)合體，可可以探索采采取打包付付費等方式式，引導醫(yī)醫(yī)療聯(lián)合體體內(nèi)的各級級醫(yī)療機構構形成責任任和利益共共同體，建建立有效分分工協(xié)作機機制，調(diào)動動其開展分分級診療的的主動性和和積極性。。異地就就醫(yī)2015年，選擇部分分統(tǒng)籌地區(qū)區(qū)和定點醫(yī)醫(yī)療機構，，依托國家家級新農(nóng)合合信息平臺臺開展跨省省就醫(yī)費用核查和結(jié)報試點點；2016年，跨省異異地就醫(yī)核核查工作機機制初步建建立；2018年，全國大大部分省份份基本實現(xiàn)現(xiàn)跨省異地地就醫(yī)費用核查，即時結(jié)報報試點進一一步推進。。四、對基金監(jiān)管管保持高壓壓態(tài)勢遼寧興城：新農(nóng)合資金成為一些基層醫(yī)院“唐僧肉”暴監(jiān)管漏洞吉林洮南：部分醫(yī)務人員違規(guī)套取新農(nóng)合資金浙江三門：錢江晚報《16位“絕癥患者”，騙走20萬元》加強基金監(jiān)監(jiān)管，為醫(yī)醫(yī)保管理體體制改革創(chuàng)創(chuàng)造良好外外部環(huán)境城關醫(yī)院相相關負責人人相互配合合，指使醫(yī)醫(yī)務人員通通過誘導患患者住院、、虛開藥品品、虛報手手術量等手手段，累計計騙取新農(nóng)農(nóng)合資金3.7355萬元。遼寧興城城城關醫(yī)院騙騙取新農(nóng)合合資金案件件處理情況況：將城關醫(yī)醫(yī)院相關關負責人人移交司司法機關關，追究究法律責責任。原原院長、、副院長長、住院院部主任任被判定定共同構構成合同同詐騙罪罪，分別別被判處處6個月至1年6個月不等等的有期期徒刑，，并處2—4萬元罰金金吊銷城關關醫(yī)院《醫(yī)療機構構執(zhí)業(yè)許許可證》對興城市市衛(wèi)生局局、合管管辦領導導班子進進行調(diào)整整全省通報報遼寧興城城城關醫(yī)醫(yī)院騙取取新農(nóng)合合資金案案件部分醫(yī)務人員員違規(guī)重重復參保保，其中中少數(shù)人人員通過過報銷套套取新農(nóng)農(nóng)合資金金。近兩年洮洮南市醫(yī)醫(yī)院和2所社區(qū)衛(wèi)衛(wèi)生服務務中心分分別有173名和161名職工參參加職工工醫(yī)保后后又故意意參加新新農(nóng)合，，累計報報銷192人次，報報銷補償償款達8.4萬元。違規(guī)為非非慢性病病患者辦辦理慢病病證。個別醫(yī)務務人員冒冒用他人人的慢病病癥開藥藥,騙取新農(nóng)農(nóng)合資金金。市醫(yī)院護護士謝立立新等人人數(shù)次利利用他人人慢病證證開藥報報銷，獲獲取非法法收入。吉林洮南部分醫(yī)務人人員違規(guī)規(guī)套取新新農(nóng)合資資金吉林洮南部分醫(yī)務人人員違規(guī)規(guī)套取新新農(nóng)合資資金處理情況況：對衛(wèi)生系系統(tǒng)相關關負責人人給予行行政處分分。撤銷銷市衛(wèi)生生局局長長、市醫(yī)醫(yī)院院長長、市合合管辦主主任和副副主任職職務，對對市醫(yī)院院其他12名行政人人員分別別給予黨黨內(nèi)警告告至行政政撤職處處分將涉嫌違違法的市市醫(yī)院護護士謝立立新移交交司法部部門，另另3名醫(yī)務人人員分別別給予調(diào)調(diào)離崗位位和停止止處方權權處分逐一審核核人員資資質(zhì)，停停止違規(guī)規(guī)參合及及非慢病病患者的的補償待待遇，追追繳違規(guī)規(guī)補償款款，并處處罰金全省開展展專項整整治行動動2013年6月30日，國內(nèi)內(nèi)動態(tài)清清樣刊登登《假病歷騙騙走農(nóng)民民“救命命錢”——農(nóng)村醫(yī)保保信息共共享難致致詐騙案案件頻發(fā)發(fā)》，曝出浙浙江三門門不法分分子通過過購買假假發(fā)票、、假病歷歷騙取新新農(nóng)合基基金案件件。浙江三門門假病歷歷騙保案案件2012年12月，浙江江三門城城鄉(xiāng)居民民合作醫(yī)醫(yī)療業(yè)務務管理中中心工作作人員發(fā)發(fā)現(xiàn)當?shù)氐鼗蜴?zhèn)鎮(zhèn)16位癌癥、、尿毒癥癥的“重重病”患患者在上上海就醫(yī)醫(yī)報銷頻頻繁,且數(shù)額、、病歷發(fā)票可疑疑，經(jīng)縣縣衛(wèi)生局局核查，，發(fā)現(xiàn)存存在騙保保嫌疑并并立即報報案。經(jīng)公安機機關偵查查，該起起詐騙案案成功破破獲，涉涉案16位村民均均為親戚關系，通通過購買買假發(fā)票票用于報報銷約20萬元。涉及地區(qū)區(qū)：浙江、江江蘇、安安徽、北北京、黑黑龍江、、山西等等十余省省份。浙江三門門假病歷歷騙保案案件廣西宜州州連續(xù)出出現(xiàn)兩起起違規(guī)事事件2012年7月，廣西西宜州市市兩名犯犯罪嫌疑疑人通過過購買參參合人員員信息和和假發(fā)票票騙取合合作醫(yī)療療資金，，被德勝勝鎮(zhèn)新農(nóng)農(nóng)合工作作站工作作人員發(fā)發(fā)現(xiàn)，但但該工作作人員不不僅沒有有報案，，還與嫌嫌疑人合合伙走上上了騙取取新農(nóng)合合資金的的邪路，，賬款共共同瓜分分。兩年年來，共共騙取國國家資金金124萬多元。。統(tǒng)一司法法認定過去,騙取新農(nóng)農(nóng)合基金金的司法法認定不不統(tǒng)一:詐騙罪?合同詐騙騙罪?行政處分分?僅僅追回回騙取的的資金?現(xiàn)在,統(tǒng)一:全國人大大常委會會第八次次會議審審議通過過《刑法》第266條的司法法解釋:以欺詐、、偽造證證明材料料或者其其他手段段騙取養(yǎng)養(yǎng)老、醫(yī)醫(yī)療等社社會保險險金或其其他社會會保障待待遇的,屬于《刑法》第266條規(guī)定的的詐騙公公私財物物的行為為.統(tǒng)一司法法認定目前，騙騙取醫(yī)保保基金的的行為有有定點醫(yī)醫(yī)療機構構套取、、個人騙騙取兩種種，有的的出現(xiàn)了了分工合合作、犯犯罪團伙伙化的傾傾向。將騙取醫(yī)醫(yī)保基金金的行為為明確為為詐騙公公私財務務行為，，將使不不同利益益鏈條上上的不同同群體在在騙取醫(yī)醫(yī)?；鸾饡r面臨臨同樣的的《刑法》條款，有有利于在在處理同同類案件件時同意意定罪量量刑的標標準，有有助于加加大對于于某犯罪罪的威懾懾力。統(tǒng)一司法法認定刑法條文文：詐騙騙公私財財物，數(shù)數(shù)額較大大的，處處三年以以下有期期徒刑、、拘役或或者管制制，并處處或者單單處罰金金；數(shù)額額巨大或或者有其其他嚴重重情節(jié)的的，處三三年以上上十年以以下有期期徒刑，，并處罰罰金；數(shù)數(shù)額特別別巨大或或者有其其他特別別嚴重情情節(jié)的，，處十年年以上有有期徒刑刑或者無無期徒刑刑，并處處罰金或或者沒收收財產(chǎn)。。量刑標準準：根據(jù)據(jù)最高人人民法院院、最高高人民檢檢察院《關于辦理理詐騙刑刑事案件件具體應應用法律律若干問問題的解解釋》：詐騙公公私財物物價值3000元至1萬元以上上、3萬元至10萬元以上上、50萬元以上上的，應應當分別別認定為為刑法第第二百六六十六條條規(guī)定的的“數(shù)額額較大””、“數(shù)數(shù)額巨大大”、““數(shù)額特特別巨大大”。統(tǒng)一司法法認定據(jù)最高人人民法院院《關于審理理詐騙案案件具體體應用法法律的若若干問題題的解釋釋》，單位直接接負責的的主管人人員和其其他直接接責任人人員以單單位名義義實施詐詐騙行為為，詐騙所所得歸單單位所有有，數(shù)額額在5萬

至10萬元以上上的，應應以詐騙騙罪追究究上述人人員“數(shù)數(shù)額較大大”的刑刑事責任任;數(shù)額在20萬至30萬元以上上的，應應以詐騙騙罪追究究上述人人員“數(shù)數(shù)額巨大大”的刑刑事責任任。加強協(xié)調(diào)調(diào)配合，，嚴肅查查處違法法違規(guī)行行為各地要充充分認識識新農(nóng)合合管理的的重要性性、緊迫迫性和艱艱巨性，，把基金金管理作作為新時時期新農(nóng)農(nóng)合工作作的重中中之重