冠心病的合理用藥指南葛敏第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日臨床分型1979年WHO根據(jù)病變部位、范圍和程度將冠心病分為5型隱匿性或無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日臨床分型近年從提高診治效果和降低死亡率出發(fā)：

急性冠脈綜合征（ACS）—UA、NSTEMI

STEMI

慢性心肌缺血綜合征—無癥狀性心肌缺血

穩(wěn)定型心絞痛缺血性心肌病

陳灝珠、林果為、王吉耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2013:1468第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日流行病學(xué)《中國(guó)心血管病報(bào)告2014》顯示，我國(guó)心血管疾病患病率及死亡率仍處于上升階段。目前心血管疾病占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，為我國(guó)居民的首位死因。無論城市或農(nóng)村、男性或女性，AMI死亡率均隨年齡的增加而增加，40歲開始顯著上升，其遞增趨勢(shì)近似于指數(shù)關(guān)系。第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日流行病學(xué)《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2014》顯示，2013年我國(guó)城市居民冠心病死亡率約為100.86/10萬，農(nóng)村居民為98.68/10萬，與2012年(分別為93.17/10萬，68.62/10萬)相比明顯提高。城市冠心病死亡率高于農(nóng)村。但二者之間的差距正在明顯縮小，男性高于女性。AMI死亡率呈上升趨勢(shì)。

第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是系統(tǒng)性、進(jìn)展性疾病，LDL-C沉積是其啟動(dòng)環(huán)節(jié).單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損LDL進(jìn)入內(nèi)皮下，吸引單核細(xì)胞進(jìn)入血管壁，并引發(fā)一系列炎癥反應(yīng)，單核巨噬細(xì)胞吞噬氧化的LDL，形成泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞死亡后釋放游離的LDL，形成脂質(zhì)核心。平滑肌細(xì)胞的移行和增殖以及纖維組織的沉積使斑塊體積不斷增大，并引起結(jié)構(gòu)的變化使斑塊被纖維帽覆蓋。當(dāng)斑塊破裂時(shí)，脂質(zhì)核心里的致血栓物質(zhì)就被暴露在血液中，引起急性血栓栓塞，造成心肌梗死甚至猝死。第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日穩(wěn)定的斑塊內(nèi)膜中膜T淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞（組織因子）脂質(zhì)核心血管內(nèi)腔纖維帽激活的內(nèi)膜肌細(xì)胞(HLA-DR+)正常的內(nèi)膜肌細(xì)胞脂質(zhì)核心較小，周圍的纖維帽很厚，斑塊體積可以不斷增大，使管腔逐漸狹窄，導(dǎo)致穩(wěn)定性心絞痛。第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日不穩(wěn)定的斑塊內(nèi)膜中膜T淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞（組織因子）激活的內(nèi)膜肌細(xì)胞(HLA-DR+)正常的內(nèi)膜肌細(xì)胞脂質(zhì)核心血管內(nèi)腔纖維帽血管腔狹窄并不嚴(yán)重，但斑塊象“皮薄餡大的餃子”，脂質(zhì)核心大，表面的纖維帽較薄，極易破裂，是隱藏在血管內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”。第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的相互作用第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日其它危險(xiǎn)因素1、肥胖和超重2、不良飲食習(xí)慣3、性別：研究發(fā)現(xiàn)美國(guó)白人和非白人的男性冠心病發(fā)病率均高于女性。4、心理社會(huì)因素5、遺傳因素

第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日冠心病的用藥分類一、減輕癥狀、改善缺血的藥物1、β受體阻滯劑

2、硝酸酯類藥物3、鈣拮抗劑（CCB）4、其它治療藥物：曲美他嗪、尼可地爾

二、預(yù)防心肌梗死、改善預(yù)后的藥物1、抗血小板聚集藥物2、β受體阻滯劑3、他汀類藥物4、ACEI或ARB類藥物第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日β受體阻滯劑作用機(jī)制β受體阻滯劑能夠抑制心臟β腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量，減少患者心絞痛發(fā)作。第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日β受體阻滯劑根據(jù)β受體阻滯劑的作用特性不同將其分為3類：①選擇性β1受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾②非選擇性β1受體阻滯劑：普萘洛爾③非選擇性β受體阻滯劑：阿羅洛爾、拉貝洛爾第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日常用腎上腺受體阻滯劑藥物第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日β受體阻滯劑絕對(duì)禁忌癥：①心率＜60次/分；②動(dòng)脈收縮壓＜100mmHg；③中、重度左心衰竭（≥KillipⅢ級(jí)）；④二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期＞0.24秒；⑤嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾?。–OPD）或哮喘；⑥末梢循環(huán)灌注不良。相對(duì)禁忌證：①PAD②胰島素依賴糖尿病第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日β受體阻滯劑1、作為穩(wěn)定心絞痛的初始治療藥物。2、能降低心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛患者死亡和再梗死的風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長(zhǎng)期接受β受體阻滯劑二級(jí)預(yù)防治療，可降低相對(duì)死亡率24%

第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日硝酸酯類藥物作用機(jī)制：1、內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，松弛平滑肌，使血管擴(kuò)張。小劑量即可舒張靜脈，增加靜脈貯備量，使回心血量減少，減輕心臟前負(fù)荷，從而減少心肌耗氧量，改善心肌灌注，緩解心絞痛癥狀。2、改變心肌血液的分布，增加缺血區(qū)血液。3、保護(hù)心肌細(xì)胞，減輕心肌細(xì)胞的損傷。4、抑制血小板的聚集

第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日常用硝酸酯類藥物第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日硝酸酯類藥物1、短效硝酸酯類不僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥，也可于運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。2、長(zhǎng)效硝酸酯類藥物用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運(yùn)動(dòng)耐量。（每日6～8小時(shí)的間歇期），以減少耐藥性的發(fā)生。3、硝酸酯類藥物會(huì)反射性增加交感神經(jīng)張力，使心率加快，因此常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB治療CSA。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日硝酸酯類藥物注意事項(xiàng)：1、頭痛、面部潮紅、心率反射性加快和低血壓，上述不良反應(yīng)以短效硝酸甘油更明顯。第一次含服硝酸甘油時(shí)，應(yīng)注意可能發(fā)生體位性低血壓。2、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞

痛，不宜使用硝酸酯類藥物，因?yàn)橄跛狨ヮ愃幬锟山档托呐K前負(fù)荷，減少心搏出量，有發(fā)生暈厥的風(fēng)險(xiǎn)。

第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日CCB類藥物作用機(jī)制：

擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷抑制心肌收縮力，減慢心率拮抗交感神經(jīng)活性促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的開放抑制血小板聚集降低心肌耗氧增加心肌的血液供應(yīng)保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日常用CCB類藥物第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日CCB類藥物1、CCB通過改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧量發(fā)揮緩解心絞痛的作用，對(duì)變異性心絞痛或以CAS為主的心絞痛，CCB是一線治療藥物。2、地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，這兩種藥物不宜用于已有嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。

第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日CCB類藥物3、當(dāng)穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長(zhǎng)效CCB時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。4、β受體阻滯劑和長(zhǎng)效CCB聯(lián)用較單藥更有效。減輕二氫吡啶類CCB引起的反射性心動(dòng)過速不良反應(yīng)。5、地爾硫卓或維拉帕米可作為對(duì)β受體阻滯劑有禁忌患者的替代治療。第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日抗血小板聚集藥物分類抑制血小板TXA2：阿司匹林提高血小板內(nèi)環(huán)核苷酸含量：雙嘧達(dá)莫特異性抑制ADP活化血小板：氯吡格雷血小板膜纖維蛋白原受體拮抗劑：替羅非班第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日阿司匹林心絞痛：75-125mg/日急性冠脈綜合征：首劑300mg嚼服維持：75-125mg/日第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日氯吡格雷機(jī)制：選擇性抑制ADP與血小板受體的結(jié)合，以及繼發(fā)的糖蛋白GPIIb/IIIa復(fù)合物的活化，抑制血小板聚集副反應(yīng)：出血（顱內(nèi)出血較少見）胃腸道反應(yīng)及潰瘍較阿司匹林少可逆性粒細(xì)胞減少頭痛、眩暈、感覺異常常用維持劑量為75mg，每一

次口服。

第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日他汀類藥物作用機(jī)制他汀類藥物是羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，此類藥物通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制內(nèi)源性膽固醇合成限速酶（HMG-CoA）還原酶，使膽固醇合成減少，使血清膽固醇清除增加、水平降低。第二十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日常用降他汀類藥物第三十頁，共三十五頁，2022年，8月28日他汀類藥物1、高脂血癥首要治療目標(biāo)為使LDL-C水平降至＜3.0mmol/L（116mg/dl），以降低冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。如無禁忌證，穩(wěn)定性冠心病患者LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)＜2.60mmol/L（100mg/dl）。對(duì)于極高?；颊遊確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）]，治療目標(biāo)應(yīng)為L(zhǎng)DL-C＜1.8mmol/L（70mg/dl）。2、如他汀類藥物未能達(dá)到理想的調(diào)脂效果或患者不能耐受，為達(dá)到更好的治療效果，可加用膽固醇吸收抑制劑——依折麥布10mg/d。3、LDL-C水平升高合并高甘油三酯血癥或單獨(dú)高甘油三酯血癥的高?；颊?，可考慮聯(lián)用降低LDL-C水平的藥物和1種貝特類藥物

第三十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日ACEI及ARB類藥物作用機(jī)制：血管緊張素原ACEI血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ血管緊張素Ⅱ受體生物學(xué)效應(yīng)ARB血管緊張素轉(zhuǎn)換酶腎素第三十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日常用ACEI及ARB類藥物第三十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日ACEI及ARB類藥物1、所有慢性穩(wěn)定型心絞痛（CSA）伴高血壓、糖尿病、合并慢性腎臟病的患者，如無反指征，均應(yīng)接受ACEI；不能耐受ACEI時(shí)改用