急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)多發(fā)生于原心肺功能正常的患者，由于肺外或肺內(nèi)的嚴(yán)重疾病引起肺毛細(xì)血管炎癥性損傷，通透性增加，繼發(fā)急性高通透性肺水腫和進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭(I型)。雖其病因各異，但有共同的生理學(xué)、病理學(xué)和影像學(xué)特征。臨床表現(xiàn)均為急性呼吸窘迫，難治性低氧血癥。第1頁/共29頁實(shí)驗(yàn)和臨床研究的結(jié)果顯示，ARDS是急性肺損傷(acutelunginjury，ALI)發(fā)展到后期的典型表現(xiàn)。ALI和ARDS有相同的定義和內(nèi)涵；區(qū)別在于ALI代表早期的階段，而ARDS代表晚期的階段。第2頁/共29頁

急性肺損傷這一概念的提出主要有三個(gè)意義：①強(qiáng)調(diào)了ARDS發(fā)病是一個(gè)動態(tài)過程。致病因子通過直接損傷或通過機(jī)體炎癥反應(yīng)過程中細(xì)胞和相應(yīng)介質(zhì)間接損傷肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮，形成急性肺損傷，逐漸發(fā)展為典型的ARDS；②可在急性肺損傷階段進(jìn)行早期治療，提高臨床療效；③按不同發(fā)展階段對患者進(jìn)行分類(嚴(yán)重性分級)，有利于判斷臨床療效。第3頁/共29頁【病因和發(fā)病機(jī)制】ARDS的病因尚未闡明。與之相關(guān)的疾病(危險(xiǎn)因素)包括嚴(yán)重休克、嚴(yán)重感染(敗血癥、肺炎等)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、吸入刺激性氣體或胃內(nèi)容物、溺水、大量輸血、急性胰腺炎、藥物或麻醉品中毒、骨折時(shí)脂肪栓塞、氧中毒等。第4頁/共29頁總的來說，ARDS的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。在早期(ALl)階段是全身性炎癥反應(yīng)過程的一部分。肺損傷的過程除與基礎(chǔ)疾病的直接損傷有關(guān)外，更重要的是炎癥細(xì)胞及其釋放的介質(zhì)和細(xì)胞因子的作用。最終引起肺毛細(xì)血管損傷，通透性增加和微血栓形成；肺泡上皮損傷，表面活性物質(zhì)減少或消失，導(dǎo)致肺水腫，肺泡內(nèi)透明膜形成和微肺不張。從而引起肺的氧合功能障礙，導(dǎo)致頑固性低氧血癥。第5頁/共29頁

呼吸窘迫的產(chǎn)生的機(jī)制主要有：①低氧血癥刺激頸動脈竇和主動脈體化學(xué)感受器可反射刺激呼吸中樞，產(chǎn)生過度通氣；②肺水腫刺激肺毛細(xì)血管旁感受器(J感受器)，引起反射性呼吸增快。在ARDS早期，常由于過度通氣而出現(xiàn)呼吸性堿中毒，但在終末期，可發(fā)生通氣不足，使缺O(jiān)2更為嚴(yán)重，伴CO2潴留，形成混合性酸中毒。第6頁/共29頁【臨床表現(xiàn)】除原發(fā)病如外傷、感染、中毒等相應(yīng)癥狀和體征外，主要表現(xiàn)為突發(fā)性進(jìn)行性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺，常伴有煩躁、焦慮、出汗等。其呼吸窘迫的特點(diǎn)是呼吸深快、用力，伴明顯的發(fā)紺，且不能用通常的吸氧療法改善，亦不能用其他原發(fā)心肺疾?。ㄈ鐨庑?、肺氣腫、肺不張、肺炎、心力衰竭）解釋。早期體征可無異常，或僅聞雙肺少量細(xì)濕啰音；后期多可聞及水泡音，可有管狀呼吸音。第7頁/共29頁【實(shí)驗(yàn)室檢查】1.X線胸片早期可無異常，或呈輕度間質(zhì)改變，表現(xiàn)為邊緣模糊的肺紋理增多。繼之出現(xiàn)斑片狀，以至融合成大片狀浸潤陰影，大片陰影中可見支氣管充氣征。其演變過程符合肺水腫的特點(diǎn)，快速多變；后期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化的改變。但X線胸片與病情嚴(yán)重性的相關(guān)較差。第8頁/共29頁2.動脈血?dú)夥治?ABG)典型的改變?yōu)镻aO2如降低，PaCO2降低，pH升高。根據(jù)動脈血?dú)夥治龊臀胙鯘舛瓤捎?jì)算肺氧合功能指標(biāo)。目前以氧合指數(shù)(動脈血氧分壓(mmHg)與吸氧濃度的比值)最為常用。氧合指數(shù)降低是ARDS診斷的必要條件。正常值為400～500mmHg。急性肺損傷時(shí)<300mmHg，ARDS時(shí)<200mmHg。第9頁/共29頁3.床邊肺功能監(jiān)測ARDS時(shí)肺順應(yīng)性降低，死腔通氣量比例(VD／VT)增加，但無呼氣流速受限。順應(yīng)性的改變對嚴(yán)重性評價(jià)和療效判斷有一定的意義?！?.血流動力學(xué)監(jiān)測通常僅用于與左心衰竭鑒別有困難時(shí)。通過置入四腔導(dǎo)管可測定肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)，這是反映左房壓的較可靠的指標(biāo)。PCWP一般<12cmH2O，若>16cmH20，則支持左心衰竭的診斷。第10頁/共29頁【診斷】主要依據(jù)為以往無心肺疾患史，有引起ARDS的基礎(chǔ)疾病(危險(xiǎn)因素)，經(jīng)過一段潛伏期(多為5小時(shí)至7天)后，出現(xiàn)急性進(jìn)行性呼吸窘迫，呼吸加快>28次／分，明顯缺氧的表現(xiàn)，常用的給氧方法不能緩解；X線胸片所見符合ARDS的改變；動脈血?dú)夥治鲲@示明顯的低氧血癥(吸空氣時(shí)，Pa02<60mmHg)和氧合功能異常，但無低通氣量的表現(xiàn)(通常PaCO2<35mmHg)．一般以氧合指數(shù)作為氧合功能異常評價(jià)的主要指標(biāo)，<300mmHg時(shí)診斷為ALI；<200mmHg時(shí)診斷為ARDS。第11頁/共29頁建立診斷時(shí)，除依據(jù)上述表現(xiàn)外，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)疾病的演變過程；ARDS應(yīng)為急性起病和持續(xù)數(shù)天至數(shù)周。有些疾病，如肺間質(zhì)纖維化，完全符合上述表現(xiàn)，但是慢性經(jīng)過；另外一些疾病，如大氣道的痰液阻塞，亦可引起上述表現(xiàn)，一旦清除痰液后，上述表現(xiàn)迅速改善。第12頁/共29頁【鑒別診斷】上述ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)并非特異性的，建立診斷時(shí)必須排除大片肺不張、自發(fā)性氣胸、上氣道阻塞(如氣管插管或切開后痰痂形成等)、急性肺栓塞和心源性肺水腫等。通常能通過詳細(xì)的病史、體檢和x線胸片等作出鑒別。與心源性肺水腫鑒別時(shí)，應(yīng)注意心源性肺水腫者臥位時(shí)呼吸困難加重，咳粉紅色泡沫樣痰，肺濕啰音多在肺底部，對強(qiáng)心、利尿劑等治療效果較好；鑒別有困難時(shí)，可通過測定肺毛細(xì)血管楔壓作出判斷。第13頁/共29頁【西醫(yī)治療】ARDS是一種急性危重病，宜在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下治療。治療的目標(biāo)包括：改善肺氧合功能，糾正缺氧，生命支持，保護(hù)器官功能，防治并發(fā)癥和基礎(chǔ)病的治療。常規(guī)的治療包括：進(jìn)行特別監(jiān)護(hù)，氧療，機(jī)械通氣(應(yīng)用呼氣末氣道內(nèi)正壓(PEEP)或持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP))以及合理的液體平衡等。第14頁/共29頁

一、氧療

糾正缺氧為刻不容緩的重要措施。一般需用高濃度給氧，才能使PaO2>60mmHg或SaO2>90％。輕癥者可用面罩給氧，但多數(shù)患者需用機(jī)械通氣給氧。機(jī)械通氣時(shí)給氧濃度恒定，且能與PEEP或CPAP同時(shí)應(yīng)用。第15頁/共29頁

二、機(jī)械通氣盡管ARDS機(jī)械通氣的指征尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，一旦診斷為ARDS，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣。早期輕癥患者可試用無創(chuàng)性鼻(面)罩機(jī)械通氣，但多數(shù)需要?dú)夤懿骞芑蚯虚_作機(jī)械通氣。機(jī)械通氣能減輕呼吸作功，使呼吸窘迫改善。第16頁/共29頁然而，對于ARDS患者來講，最重要的是應(yīng)用PEEP或CPAP，使呼氣末肺容量增加，閉陷了的小氣道和肺泡再開放；肺泡內(nèi)的正壓亦可減輕肺泡水腫的形成或進(jìn)一步惡化：從而改善彌散功能和通氣／血流比例，減小肺內(nèi)分流，達(dá)到改善氧合功能和肺順應(yīng)性的目的。第17頁/共29頁但PEEP或CPAP可增加胸內(nèi)正壓，減少回心血量，從而降低心排血量。通常當(dāng)PEEP水平<5cmH2O時(shí)，對回心血量影響不明顯，>10cmH2O時(shí)則比較明顯。所以在應(yīng)用PEEP時(shí)，應(yīng)注意：①對血容量不足的患者，應(yīng)補(bǔ)充足夠的血容量以代償回心血量的不足；但又不能過量，否則會加重肺水腫；②從低水平開始，先用3～5cmH2O逐漸增加至合適的水平。常用的PEEP水平為5～15cmH2O。第18頁/共29頁三、維持適當(dāng)?shù)囊后w平衡有效血容量不足時(shí)，會加重低血壓和休克，但過多的液體又會加重肺水腫。創(chuàng)傷出血多者，最好輸新鮮血。用庫存1周以上的血時(shí)，應(yīng)加用微過濾器，以免微栓塞而加重ARDS。在血壓穩(wěn)定的前提下，出入液體量宜輕度負(fù)平衡(每天－500ml左右)；可使用強(qiáng)效利尿劑促進(jìn)水腫的消退。關(guān)于膠體液補(bǔ)充的問題，由于毛細(xì)血管通透性增加時(shí)，膠體可滲至肺間質(zhì)，所以在ARDS的早期，除非有低蛋白血癥，否則不宜輸膠體液。第19頁/共29頁四、積極治療基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病是ARDS發(fā)生和發(fā)展最重要的病因，必須及時(shí)治療，如骨折的固定、休克的糾正、抗生素治療嚴(yán)重感染，包括肺外(如膽囊炎等引起的敗血癥)和肺內(nèi)(如肺部嚴(yán)重的革蘭陰性桿菌感染)的感染以及羊水栓塞作子宮切除等。ARDS患者應(yīng)在監(jiān)護(hù)病房中實(shí)行特別監(jiān)護(hù)。動態(tài)監(jiān)測呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)、酸堿平衡及基礎(chǔ)疾病，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。第20頁/共29頁對一些可引起感染性休克的原發(fā)病或急性出血性胰腺炎引起的休克，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(地塞米松20～40mg／d)，對于控制ARDS病情有一定幫助；此外，ARDS患者常處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加，故即使在恢復(fù)期亦要持續(xù)供應(yīng)能量較長時(shí)間。對于急性患者，一般每日供應(yīng)能量125．4～167．4kJ／kg(30～40kcal／kg)。第21頁/共29頁【中醫(yī)治療】1．早期早期實(shí)證為主，表現(xiàn)為氣營兩燔證和陽陰腑實(shí)證。呼吸急促，壯熱躁動，肌膚發(fā)斑，或嘔血便血，或大便秘結(jié)，或腹脹，神昏譫語，舌紅或紅絳或紫暗，舌苔厚膩或較燥，脈象沉實(shí)。

【證機(jī)概要】毒瘀內(nèi)阻，氣機(jī)不暢；熱入營血，擾動心神。

【治法】解毒清營，涼血通腑。第22頁/共29頁【處理】(1)方藥：犀角地黃湯合承氣類方為代表方，常用藥物：水牛角、生地、赤芍、丹皮、生大黃、枳實(shí)、芒硝等。加減法：陽明腑實(shí)甚者，重用大黃；瘀血明顯者可加用地鱉蟲、水蛭；神昏者當(dāng)合用安宮牛黃丸、局方至寶丹等。

(2)中成藥：清開靈注射液60～120ml加入200ml液體靜脈滴注。魚腥草注射液100～200ml，靜脈滴注。丹參注射液10～20ml，加人250ml液體靜脈滴注。第23頁/共29頁2．中期(虛實(shí)夾雜證)

高熱漸退，汗出漸多，呼吸急促，神疲倦怠，甚者神昏日重，四末不溫，舌質(zhì)逐漸開始變淡，膩苔及水滑苔漸現(xiàn)，出現(xiàn)虛脈?！咀C機(jī)概要】瘀毒傷正，邪退正衰【治法】扶正祛邪第24頁/共29頁【處理】(1)方藥：生脈散與犀角地黃湯合方，常用藥物：人參、麥冬、五味子、水牛角、銀花、赤芍、丹皮等。加減法：氣虛陽虛明顯者，加炮附子、肉桂等；有陽脫之象者，重用人參，加炮附子、山萸肉；出現(xiàn)陰傷者加鮮石斛、生山藥、白茅根等；出現(xiàn)陰脫者重用五味子或山萸肉。

第25頁/共29頁(2)中成藥：生脈注射液50～100ml，加入250ml液體，靜脈滴注，1次／日。參麥注射50－100ml，加入250ml液體，靜脈滴注，1次／日。參附注射液50～100ml，加入250ml液體，靜脈滴注，1次／日。清開靈注射液20～60ml，加入250ml液體靜脈滴注。魚腥草注射液50－100ml，靜脈滴注。丹參注射液10～20ml，加入250ml液體靜脈滴注。第26頁/共29頁3.晚期晚期正虛欲脫，出現(xiàn)一派以脫證為主的臨床表現(xiàn)。呼吸急促，神志淡漠，聲低息微，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白潤，脈微弱；或突然大汗不止，或汗出如油，神情恍惚，四肢逆冷，二便失禁，舌卷而顫，脈微欲絕。【證機(jī)概要】正氣耗散，陰陽欲竭?！局畏ā糠稣堂摗５?7頁/共29頁【處理】(1)方藥：以生脈散合參附湯為代表方，常用藥物：人參、麥冬、五味子、山萸肉、制附子等。加減法：氣陽欲脫明顯者，重用人參、制附子，加肉桂粉沖服；陰脫明顯者，重用山萸肉、麥冬，減制附子的用量。