主要內(nèi)容：一、定義二、發(fā)生機(jī)制三、產(chǎn)生條件四、心電圖表現(xiàn)五、鑒別診斷六、臨床意義一、壞死性Q波與等位性Q波定義壞死性Q波〔即病理性Q波〕：Q波時(shí)限≥秒、振幅≥等位性Q波：無(wú)異常Q波或雖未形成典型的壞死性Q波，但出現(xiàn)一些與壞死性Q波意義類(lèi)似的心電圖改變時(shí)，稱(chēng)為“等位性Q波〞。二、發(fā)生機(jī)制等位性Q波的發(fā)生機(jī)理同壞死性Q波,即發(fā)生心肌梗死的部位電活動(dòng)消失,心室除極的前10～30ms心電向量背離該部位;不同的是發(fā)生梗死心肌范圍小,或深度淺,或多支血管阻塞引起的較大面積心肌梗死,但產(chǎn)生的梗死向量相互抵消掉一局部,僅形成q波或者QRS波群電壓改變。三、產(chǎn)生條件梗死心肌范圍:發(fā)生不可逆性梗死的心肌直徑大于2cm。梗死心肌厚度:梗死厚度大于5mm或大于心室肌厚度的1/2。梗死心肌部位:發(fā)生在形成QRS波群開(kāi)場(chǎng)0.03s向量部位(如10%心肌梗死發(fā)生在基底部,只影響終末向量,將不能產(chǎn)生壞死性Q波)。四、心電圖表現(xiàn)壞死性Q波：1、Q波時(shí)限≥0.04秒；2、Q/R〔振幅〕的比值≥1/4；3、異常Q波存在切跡時(shí)更有意義；4、可呈QR〔Qr〕或QS型。等位性Q波：q波:①q波不夠壞死性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn),即同導(dǎo)聯(lián)Q波振幅<0.1mV,但是q波的時(shí)限>0.03s,且伴有q波內(nèi)的切跡或粗鈍;②Ⅲ導(dǎo)聯(lián)達(dá)壞死性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn),aVF導(dǎo)聯(lián)q波的時(shí)限>0.02s,Ⅱ?qū)?lián)有q波即可,aVR導(dǎo)聯(lián)有r波更支持陳舊性下壁心梗;③V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈qrS型,q波的出現(xiàn)可以排除右室肥厚(右室肥厚應(yīng)伴有電軸右偏且V3R、V4R呈qR)或左前分支阻滯(左前分支阻滯在第3肋間V1、V2部位描記,q波更加明顯,而在第5肋間V1、V2部位描記,q波消失);④V3～V6胸前導(dǎo)聯(lián)q波寬于或深于下一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián),如qV3>qV4或qV4>qV5或qV5>qV6。Q波區(qū):疑心心肌梗死的患者,在某個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)的q波未達(dá)標(biāo),加做上、下一肋間或左、右輕度偏移,均可記錄到q波的區(qū)域稱(chēng)為Q波區(qū),這可以鑒別肺氣腫(肺氣腫在下一肋間描記QS波可轉(zhuǎn)變?yōu)閞S波或q波消失)或左前分支阻滯引起的QS波或q波。進(jìn)展性Q波:同一位病人在一樣體位條件下(胸前導(dǎo)聯(lián)安放的位置應(yīng)該做標(biāo)記,每次固定在同一位置描記),24h內(nèi)Q波出現(xiàn)進(jìn)展性增寬或加深;或者排除了間歇性室內(nèi)阻滯和預(yù)激等因素在原先無(wú)Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了q波。新消失的間隔q波:Ⅰ、aVL、V5和V6導(dǎo)聯(lián)q波消失或減小。QRS波群改變:V4～V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群R波起始部位有切跡、頓挫,出現(xiàn)大于0.5mV的負(fù)向波,提示小面積心梗;①V1～V4導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良,或R波逆向遞增RV1>RV2、RV2>RV3、RV3RV4、RV4>RV5;②相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)的R波振幅相差大于50%,如RV3>1/2RV4;③同一個(gè)導(dǎo)聯(lián)的R波在不同次的心電圖記錄中呈進(jìn)展性的降低或喪失;④V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波增大(正后壁心梗的鏡面像);⑤RⅢ<0.25mV,RaVF<0.25mV伴QⅡ存在;或RⅡ<0.25mV伴QⅢ、QaVF存在。以上變化同時(shí)伴有ST-T改變,診斷價(jià)值更大。五、鑒別診斷正常變異：正常人在肥胖、妊娠或橫隔上抬時(shí)，電軸左偏產(chǎn)生非堵塞性Q波。當(dāng)QRS波起始秒向量在額面指向0°~+30°時(shí)，投影在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)，Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)正側(cè)。故Ⅲ出現(xiàn)Q波，而Ⅱ、aVF不出現(xiàn)Q波。假設(shè)在0°~-30°時(shí)，Ⅲ、aVF出現(xiàn)Q波，Ⅱ不出現(xiàn)Q波。假設(shè)在-30°以上,那么Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)Q波。此時(shí)應(yīng)囑病人深呼吸后憋氣再做心電圖，深吸氣膈肌下降，可使QRS的向量環(huán)下移，使Ⅲ、aVF減小或消失。心室肥大：〔1〕左室肥大：左室肥大時(shí)，V1、V2導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)QS波形，類(lèi)似前間壁堵塞。但在低一肋間描記V1、V2導(dǎo)聯(lián)，可能出現(xiàn)rS波形。而心肌堵塞時(shí)，QS波形持續(xù)不變?！?〕右室肥大：右室肥大時(shí)，假設(shè)右心前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波，應(yīng)與正后壁堵塞相鑒別，右室肥大時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)T波倒置，而正后壁堵塞T波高聳。心肌缺血：〔1〕心絞痛：心絞痛發(fā)作時(shí)，某支冠狀動(dòng)脈因狹窄或痙攣使該區(qū)產(chǎn)生嚴(yán)重的缺血，而喪失了電動(dòng)力，出現(xiàn)Q波。但當(dāng)缺血心肌恢復(fù)了血供，心肌的電動(dòng)力隨之恢復(fù)，Q波即可消失?！?〕急性心肌炎：急性心肌炎〔心肌壞死型〕因心肌不同程度的損傷及壞死，可出現(xiàn)異常Q波，酷似心肌堵塞，但是不具備心肌堵塞ST-T特征性的演變規(guī)律。

心肌病變：〔1〕原發(fā)性心肌?。悍屎裥孕募〔r(shí)，由于室間隔異常肥厚，引起初始向量的變化，可在Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，易誤診為下壁、側(cè)壁心肌堵塞。但仔細(xì)觀(guān)察其Q波加深而不增寬，出現(xiàn)Q波導(dǎo)聯(lián)的T波往往直立而不倒置。當(dāng)左室肥厚明顯時(shí)，異常Q波可逐漸消失。擴(kuò)張型心肌病產(chǎn)生異常Q波的機(jī)制，多為左室某個(gè)部位心肌電活動(dòng)喪失所致。與陳舊性心肌堵塞難以鑒別，需借助心電向量等檢查幫助診斷。〔2〕繼發(fā)性心肌?。豪^發(fā)性心肌病包括膠原性疾病、心肌淀粉樣變性、代謝性疾病等。發(fā)生異常Q波原因主要為心肌變性、纖維化、瘢痕形成致使心肌電活動(dòng)顯著減退或消失。其心電圖變化無(wú)特征性，包括節(jié)律改變、傳導(dǎo)障礙及心肌缺血等表現(xiàn)。束支傳導(dǎo)阻滯：〔1〕左束支傳導(dǎo)阻滯：左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，室間隔除極與正常相反，因而在V1~V3導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)QS波形，伴有ST段抬高，易誤診為前間壁堵塞。左前分支阻滯時(shí)，左后分支首先除極，起始向量指向左后下方，在V1、V2導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)qrS型，但在低一肋間描記q波可消失，應(yīng)注意與前間壁堵塞相鑒別?！?〕右束支傳導(dǎo)阻滯：右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，右心前導(dǎo)聯(lián)呈典型的三相波，即rsR'型。但有時(shí)r波不明顯，只出現(xiàn)有挫折的R波，類(lèi)似正后壁堵塞。右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)在V1~V2導(dǎo)聯(lián)也可呈qR型，也易于前間壁堵塞相混淆，但此qR型不會(huì)出現(xiàn)在V3導(dǎo)聯(lián)。預(yù)激綜合癥：〔1〕A型預(yù)激綜合癥：其房室旁道終止于心室的基底部，在右心前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高寬的R波，類(lèi)似正后壁堵塞?！?〕B型預(yù)激綜合癥：其房室旁道終止于右室的前壁或側(cè)壁，右心前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波型，易誤診為前間壁堵塞?！?〕C型預(yù)激綜合癥：其房室旁道終止于左室的前壁或側(cè)壁，V5、V6導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)Q波，貌似側(cè)壁堵塞。根據(jù)預(yù)激綜合癥的P-R間期縮短、預(yù)激涉及QRS波時(shí)間增寬的特征性改變，一般不難鑒別。肺部疾病：〔1〕肺氣腫：橫隔下移，整個(gè)QRS向量環(huán)下移，加之右室肥大及心臟順時(shí)針轉(zhuǎn)位，在右心前導(dǎo)聯(lián)、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)QS波形，貌似前間壁、下壁堵塞。如果低一肋間描記，右心前導(dǎo)聯(lián)便可出現(xiàn)正常的rS波形。〔2〕肺堵塞：可使肺循環(huán)負(fù)荷突然增加，右心室急劇擴(kuò)張引起顯著的順時(shí)針轉(zhuǎn)位，導(dǎo)致Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波增寬，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波加深，ST段抬高、T波倒置，應(yīng)與下壁堵塞相鑒別。其他情況：〔1〕腦血管?。杭毙阅X血管病后一至數(shù)日，腦交感神經(jīng)中樞直接或間承受到刺激，使分布于心肌的交感神經(jīng)末梢釋放過(guò)多的兒茶酚胺，引起心肌缺血、損傷以至壞死。心電圖可出現(xiàn)ST-T改變、R波振幅降低及異常Q波，有時(shí)難以與心肌堵塞鑒別。但本病心電圖改變部位比較廣泛，且異常Q涉及ST段偏移在短時(shí)間內(nèi)消失?！?〕急性胰腺炎：急性胰腺炎的劇烈疼痛，使交感神經(jīng)興奮性增高，在原冠狀動(dòng)脈硬化的根底上，反射性地引起冠狀動(dòng)脈收縮，加重心肌缺血而出現(xiàn)電靜止?；蚴怯捎诰植侩娊赓|(zhì)紊亂，影響了心肌電生理的正?；顒?dòng)，使心肌細(xì)胞膜電位改變，導(dǎo)致心電動(dòng)力消失，形成異常Q波。六、臨床意義臨床診斷心肌梗死依據(jù)患者的病癥、心電圖改變和酶學(xué)的變化3方面指標(biāo),在心梗急性期患者臨床病癥不典型、酶學(xué)檢查尚要等待,只有心電圖無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可反復(fù)檢測(cè)具有不可替代的地位。在急性心肌梗死病癥出現(xiàn)后6～14h內(nèi)Q波形成,掌握了等位性Q波這些新指