放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價(jià)審核申請表項(xiàng)目名稱建設(shè)單位（公章）填表日期項(xiàng)目名稱

項(xiàng)目地址項(xiàng)目性質(zhì)新建口改建口擴(kuò)建口面積m2法定代表人身份證號碼項(xiàng)目負(fù)責(zé)人組織機(jī)構(gòu)代碼聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算（萬元）放射防護(hù)投資概算（萬元）建設(shè)單位地址郵政編碼設(shè)計(jì)單位預(yù)評價(jià)機(jī)構(gòu)申報(bào)材料：1、放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價(jià)審核申請表；2、建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)圖紙（包括項(xiàng)目環(huán)境平面圖、放射工作場所平面布局圖、機(jī)房或照射室的平面圖和剖面圖等）（復(fù)印件）；3、放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價(jià)報(bào)告及評價(jià)機(jī)構(gòu)組織的專家對預(yù)評價(jià)報(bào)告的技術(shù)審查意見；4、放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明（影印件或復(fù)印件）；5、組織機(jī)構(gòu)代碼證、法定代表人身份證復(fù)印件；6、委托申報(bào)的，應(yīng)提供委托申報(bào)證明。附件2放射診療建設(shè)項(xiàng)目放射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請表建設(shè)項(xiàng)目名稱建設(shè)單位（公章）填表日期項(xiàng)目名稱項(xiàng)目地址項(xiàng)目性質(zhì)新建口改建口擴(kuò)建口面積m2法定代表人身份證號碼

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人組織機(jī)構(gòu)代碼聯(lián)系人聯(lián)系電話實(shí)際總投資（萬元）其中放射防護(hù)實(shí)際投資萬元建設(shè)單位地址郵政編碼建設(shè)項(xiàng)目預(yù)評價(jià)審核報(bào)告編制機(jī)構(gòu)審核機(jī)關(guān)審核時(shí)間審核批準(zhǔn)文號放射防護(hù)控制效果評價(jià)機(jī)構(gòu)申報(bào)材料：1、放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病放射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請表；2、放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價(jià)報(bào)告及審核同意證明材料（復(fù)印件）；3、放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果放射防護(hù)評價(jià)報(bào)告及評價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明（復(fù)印件）；4、放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)1年內(nèi)出具的相關(guān)放射