分三組準(zhǔn)備講課內(nèi)容（PPT）第一組：10分鐘★器官移植的發(fā)展概況與分類(lèi)第二組：10分鐘★移植免疫（排斥反應(yīng)、免疫抑制劑）第三組：10分鐘★移植前準(zhǔn)備（供者、受者、器官保存）器官移植病人的護(hù)理第一節(jié)概述移植的概念,供體和受體的概念.

移植是指將一個(gè)個(gè)體的細(xì)胞、組織或器官（移植物）用手術(shù)或其他方法，導(dǎo)入到自體或另一個(gè)個(gè)體的某一部位，以替代原已喪失功能的部位的技術(shù)。移植的臨床應(yīng)用

1.細(xì)胞移植(輸全血、骨髓移植、胰島移植等)2.組織移植(皮膚、黏膜、脂肪、筋膜、肌腱、肌、血管、軟骨、骨、神經(jīng)、角膜、大網(wǎng)膜、腦組織、胸腺等)3.器官移植

★器官移植的概念

移植的分類(lèi)

一、根據(jù)遺傳學(xué)關(guān)系

1.同種移植(自體移植、同質(zhì)移植、同種異體移植）

2.異種移植(異種異體移植)

二、根據(jù)移植部位

原位、原位旁、異位（輔助）

三、根據(jù)移植物活力

四、根據(jù)移植物供體來(lái)源五、根據(jù)移植器官數(shù)量（單一、聯(lián)合、多器官）器官移植的發(fā)展與現(xiàn)狀*發(fā)展:幻想階段(18世紀(jì)前)→實(shí)驗(yàn)研究階段→臨床早期階段(1954年Murray施行同卵雙生兄弟間腎移植成功→臨床發(fā)展階段.

現(xiàn)代器官移植經(jīng)歷了3個(gè)重要突破才得以確立:血管吻合技術(shù)/短期低溫保存器官技術(shù)/免疫抑制藥物的應(yīng)用.

*現(xiàn)狀---90年代后現(xiàn)代器官移植十大進(jìn)展:

1.三大器官移植存活率大幅度提高

2.出現(xiàn)大批10年甚至20年以上的長(zhǎng)期存活群

3.移植數(shù)字成倍增長(zhǎng)

4.新的器官移植和移植術(shù)不斷涌現(xiàn)

5.一度趨于低潮的移植(肺、小腸移植等)又呈上升趨勢(shì)

6.腹部多器官移植成為探索熱點(diǎn)

7.移植物保存液的創(chuàng)制取得突破性進(jìn)展

8.以環(huán)孢素A為主的新的免疫抑制方案已經(jīng)成為全球廣泛應(yīng)用的基本模式

9.開(kāi)展器官移植的單位日益增多

10.我國(guó)器官移植水平的提高移植免疫排斥反應(yīng)(概念P179、分類(lèi))

*超急性排斥反應(yīng):在移植術(shù)后24小時(shí)內(nèi),是受者體內(nèi)的抗體直接對(duì)抗供者移植抗原的結(jié)果，典型的臨床癥狀是出現(xiàn)DIC,移植物滲血水腫，功能喪失（常見(jiàn)原因P180）*加速血管排斥反應(yīng)（延遲性超急性排斥反應(yīng)）術(shù)后3-5天*急性排斥反應(yīng):最常見(jiàn)，移植后5天-6個(gè)月，多數(shù)在10天到2

個(gè)月之間.是由細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)（表現(xiàn)P180）可逆。*慢性排斥反應(yīng):一般發(fā)生在急性排斥之后,移植物被逐漸破壞而失去功能.

免疫抑制

采用物理、化學(xué)和生物的方法降低機(jī)體對(duì)抗原物質(zhì)的反應(yīng)性.預(yù)防和治療移植物引起的排斥反應(yīng)和移植物抗宿主病.

(1)環(huán)孢素A:維持治療最基本藥物之一

副作用:肝腎毒性、多毛、淋巴瘤發(fā)生率增加等.

(2)腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇:一線藥物，常與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)急性排斥危象有特效.

(3)硫唑嘌呤:經(jīng)典藥物（已少用）常用環(huán)磷酰胺來(lái)代替副作用:骨髓抑制、肝毒性、有助惡性腫瘤發(fā)生等.

(4)抗淋巴細(xì)胞球蛋白：?jiǎn)慰寺】贵w:預(yù)防、逆轉(zhuǎn)難治性急性排斥.常用

OKT3.副作用:過(guò)敏反應(yīng).

(5)其他用藥原則：保證療效同時(shí)對(duì)免疫系統(tǒng)影響最小、毒副作用最小

移植前準(zhǔn)備供者的選擇一、免疫學(xué)選擇和組織相容性配型1、ABO血型相容（避免超急性排斥反應(yīng)）2、預(yù)存抗體的檢測(cè)：淋巴細(xì)胞毒性交叉配合試驗(yàn)（必查項(xiàng)目）群體反應(yīng)性抗體檢測(cè)3、人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)又稱(chēng)主要組織相容性抗原（MHC）

HLA是迄今所知最復(fù)雜的一個(gè)人類(lèi)遺傳系統(tǒng).其遺傳區(qū)在人類(lèi)第6號(hào)染色體短臂上.不同種族、不同群體有明顯的差異.

六抗原相配原則：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)是直接測(cè)定供者與受者HLA-A、B、DR共6個(gè)位點(diǎn)人類(lèi)次要的組織相容性抗原(mH抗原)

在HLA相同的同胞間進(jìn)行的腎或骨髓移植,也仍然存在著移植排斥反應(yīng),這就是人類(lèi)有mH抗原的證據(jù).雖然這些抗原被描述為”次要抗原”,但在某些器官移植中特別在骨髓移植中,與HLA同樣發(fā)揮著重要作用.

移植物的抗宿主反應(yīng)

組織相容性配型在器官移植中的應(yīng)用

所有同種異體組織器官移植物都有被排斥的危險(xiǎn).這個(gè)危險(xiǎn)程度取決于供受者間的組織相容性配合程度.通過(guò)HLA配型選擇供者,可降低發(fā)生急性排斥的危險(xiǎn),延長(zhǎng)移植物的存活期,減少患者對(duì)免疫抑制藥物的依賴(lài).HLA配型的作用,因移植的組織器官而異.

供者的選擇

二、非免疫學(xué)選擇

年齡不宜超過(guò)50-55歲.無(wú)血液病、結(jié)核等傳染性疾病或惡性腫瘤,無(wú)全身性感染和局部化膿性感染,體重與身材應(yīng)與受者相仿,器官的體積與病人的器官相等或略小受體選擇

年齡不宜超過(guò)55-60歲,除須切除的有病器官外,其他重要器官功能應(yīng)良好,沒(méi)有感染性疾病,無(wú)胃十二指腸潰瘍和全身性疾病。移植器官的保存

1.保存原則:低溫、預(yù)防細(xì)胞腫脹、避免生化損傷

2.保存方法:常用冷貯存法(單純低溫灌洗保存法).將切取的臟器用特制的冷溶液(0-40C)先作短暫灌洗,使器官迅速均勻降溫,然后保存于1-40C的冷溶液中,直至移植.

目前國(guó)際上廣泛應(yīng)用的保存液,是由美國(guó)

Wisconsin大學(xué)創(chuàng)制的UW液,可保存胰腺、腎達(dá)72小時(shí),保存肝臟達(dá)20-30小時(shí).

受者的準(zhǔn)備

術(shù)前準(zhǔn)備:除外科手術(shù)的常規(guī)準(zhǔn)備外,加強(qiáng)原發(fā)病的治療、改善全身狀況、糾正貧血、預(yù)防感染、治療潰瘍病、免疫抑制劑的應(yīng)用、移植術(shù)前的預(yù)處理（免疫抑制處理：血漿置換、供者抗原的輸入、脾切除等）病室的準(zhǔn)備

器官移植病人住院期間的共性護(hù)理

(一)生命體癥監(jiān)測(cè)

(二)排斥反應(yīng)的觀察與護(hù)理

(三)預(yù)防感染的護(hù)理

(四)傷口、引流管的觀察護(hù)理

(五)免疫抑制劑使用的護(hù)理

(六)抗凝治療的護(hù)理病人出院后的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)

(一)家庭護(hù)理物品的準(zhǔn)備

(二)自我感覺(jué)

(三)各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)

(四)感染預(yù)防

(五)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

(六)心理護(hù)理

(七)定期隨訪

器官移植中的倫理與法規(guī)移植手術(shù)中的倫理道德觀念

(一)活體供者的論理學(xué)

(二)腦死亡供者的論理學(xué)移植器官分配中的公平、公正原則按法律程序辦理捐贈(zèng)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備

我國(guó)器官捐獻(xiàn)管理2013年初國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)文：今后醫(yī)院如果獲得了一個(gè)器官，就必須通過(guò)衛(wèi)生部器官分配和共享系統(tǒng)統(tǒng)一分配。分配遵循三個(gè)原則：病情原則、就近原則、年齡原則（孩子優(yōu)先于老人)分配系統(tǒng)是公開(kāi)的，所有器官移植單位把等待病人的相關(guān)信息錄入系統(tǒng)，全國(guó)聯(lián)網(wǎng)課后預(yù)習(xí)與拓展《人體捐獻(xiàn)器官獲取與分配管理規(guī)定（試行）》中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)器官移植新進(jìn)展預(yù)習(xí)腎移植和肝移植第二節(jié).

腎移植

腎移植的適應(yīng)癥和禁忌癥：

適應(yīng)癥:各種腎病的終末期(腎小球腎炎、糖尿病性腎病、高血壓腎病、遺傳性腎炎、狼瘡性腎炎、腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎等)

禁忌癥:有明確的轉(zhuǎn)移性癌癥、頑固性心力衰竭、慢性呼吸衰竭嚴(yán)重血管病變、嚴(yán)重泌尿系先天畸形、慢性感染、凝血紊亂和精神病等.(一)術(shù)前護(hù)理

1.病人準(zhǔn)備:身體狀況(一般狀況及重要臟器功能、飲食、血液透析效果、貧血矯正、合并癥的處理)

組織配型和其他輔助檢查術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備工作心理護(hù)理術(shù)前健康教育

2.病室的準(zhǔn)備:消毒隔離房間

(有條件者應(yīng)備層流無(wú)菌室)

病室物品準(zhǔn)備應(yīng)用專(zhuān)用藥柜準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)儀器按消毒隔離原則,準(zhǔn)備鞋帽衣物等

3.供者的準(zhǔn)備

(二)術(shù)后護(hù)理

1.將病人安置在層流無(wú)菌室

2.取平臥位,移植側(cè)下肢屈曲15-20度

3.生命體征的監(jiān)測(cè),術(shù)后3天每小時(shí)1次

4.移植腎功能的觀察

(1)記錄24小時(shí)出入量和每小時(shí)尿量

(2)每日查血、尿常規(guī)、血肌酐、尿素氮和電解質(zhì)

(3)每日測(cè)體重一次

5.預(yù)防感染(口腔、呼吸道、泌尿系、傷口等)6.做好支架管、導(dǎo)尿管和其他引流管的護(hù)理

7.營(yíng)養(yǎng)支持

8.早期發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)

9.其他并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

排斥反應(yīng)治療護(hù)理

1、超急性:24h內(nèi)無(wú)尿立即摘除移植腎

2、急性:最常見(jiàn),24h---數(shù)月，發(fā)熱、周身不適，腎功能減退，免疫抑制劑靜脈沖擊

3、慢性：6月---2年,移植腎功能減退并發(fā)癥護(hù)理

1、感染：最常見(jiàn)

2、其他：出血、血腫、尿瘺、輸尿管梗阻移植腎破裂、應(yīng)激性潰瘍(三)出院健康教育

1.長(zhǎng)期隨訪

2.終身服用免疫抑制劑

3.因免疫抑制易引發(fā)感染,如有感染及時(shí)使用抗生素

4.隨時(shí)注意預(yù)防上呼吸道感染

5.做好自我防護(hù),防止傳染性肝炎的發(fā)生.(長(zhǎng)期隨訪的患者中死亡率最高的是肝炎)6.做好會(huì)陰部的清潔,特別是女性病人防止泌尿系的上行感染

7.保護(hù)移植的腎臟,免受外界傷害

8.保持大便通暢,避免腹內(nèi)壓增高

9.注意尿量、尿色的觀察,定期進(jìn)行尿蛋白、尿比重、血色素及腎功能的測(cè)定.注意有無(wú)慢性排斥的發(fā)生

10.進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?提高機(jī)體抗病能力第三節(jié).肝移植病人的護(hù)理

肝移植的適應(yīng)癥和禁忌癥

適應(yīng)癥:終末期肝硬化(非肝炎后)為首要適應(yīng)癥肝炎后肝硬化急性或亞急性肝功能衰竭先天性膽道閉鎖先天性肝代謝障礙(肝豆?fàn)詈俗冃缘?Budd-Chiari綜合癥初次肝移植失活

禁忌癥:已有明顯黃疸大量腹水腹腔或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝癌,其他禁忌癥如腎移植

(一)術(shù)前準(zhǔn)備

基本同腎移植不同:病人準(zhǔn)備---糾正凝血功能,術(shù)前3日肌注VitK

腸道準(zhǔn)備,防術(shù)后肝性腦病準(zhǔn)備大量手術(shù)用血(新鮮血8000-10000毫升,庫(kù)血5000毫升)(二)術(shù)后護(hù)理

1、肝移植術(shù)后住院期間五大并發(fā)癥:(1)腹腔內(nèi)大出血與血管并發(fā)癥

(2)膽道并發(fā)癥

(3)排斥反應(yīng)

(4)感染:是肝移植術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥和死亡原因

(5)供肝失活

2、護(hù)理要點(diǎn):(1)接待病人

(2)動(dòng)態(tài)觀察病情(生命體征、神志、大便、傷口滲血、引流管、有無(wú)急性排斥反應(yīng)、藥物副作用等)(3)預(yù)防感染并發(fā)癥的發(fā)生

(4)臥位和活動(dòng)

(5)飲食護(hù)理

(6)保持呼吸道通暢骨髓移植病人的護(hù)理

骨髓移植的適應(yīng)癥和禁忌癥

適應(yīng)癥:重癥再生障礙性貧血、白血病、遺傳性免疫缺陷病及實(shí)體瘤等

(一)骨髓移植前護(hù)理

1.潔凈室的準(zhǔn)備:

通常有3種類(lèi)型---超潔凈單人房

---帶塑料罩的密閉式隔離床

---層流室或?qū)恿鞔?/p>

2.病人的無(wú)菌護(hù)理(皮膚黏膜消毒、胃腸道除菌)3.注射要求

4.對(duì)醫(yī)護(hù)人員的要求

5.預(yù)處理的護(hù)理

(二)骨髓移植后護(hù)理

1.骨髓移植早期護(hù)理(術(shù)后30天內(nèi)):感染危險(xiǎn)階段,

尤其是第二周.

以細(xì)菌感染為主