歡迎下載歡迎下載摘要：住院病案的無紙化管理優(yōu)勢十分明顯，是醫(yī)院實(shí)施信息化管理的必然趨勢。醫(yī)院通過對增量病案、存量病案和審核使用三個(gè)工作模塊進(jìn)行無紙化住院病案管理流程設(shè)計(jì)，通過更新制度、配齊軟硬件、再造流程和加強(qiáng)培訓(xùn)考核四項(xiàng)措施來保障無紙化住院病案管理的實(shí)施落實(shí)，達(dá)到醫(yī)療信息共但住院病案無紙化管理在實(shí)施中也存在一些問題，針對這些問題，需要通過加強(qiáng)培訓(xùn)考核、豐富無紙化手段、強(qiáng)化系統(tǒng)性審核等措施進(jìn)一步改進(jìn)和完善,逐步推進(jìn)住院病案全面無紙化的進(jìn)程。關(guān)鍵詞：住院病案；無紙化；管理；電子病歷20XX20XX無紙化管理的優(yōu)勢節(jié)約運(yùn)營成本以某?？漆t(yī)院為例，按照編制床位750張、每年出院患者3.×2.84.79634節(jié)能降耗的同時(shí)，有助于建設(shè)“資源節(jié)約型，環(huán)境友好型〞的醫(yī)院[3-5]。實(shí)現(xiàn)信息共享包括電子病歷(ElectronicMedicalRecord，EMR)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LaboratoryInformationSystem，LIS)、影像信息系統(tǒng)(PictureArchivingandCommunicationSystems，射信息系統(tǒng)床醫(yī)療信息通過數(shù)據(jù)集成平臺實(shí)現(xiàn)院級資料共享，有利于臨床、檢驗(yàn)、病理、科研、教學(xué)的調(diào)閱利用，同時(shí)實(shí)現(xiàn)對現(xiàn)崗運(yùn)行病案的在線質(zhì)控檢查[6-7]。提高管理效率要求，實(shí)現(xiàn)線上全流程辦理，線下一站式服務(wù)，減少了家屬窗口排隊(duì)等候時(shí)間，實(shí)現(xiàn)了“讓數(shù)據(jù)多跑路，讓家屬最多跑一次〞的目標(biāo)[8]，降低了窗口投訴糾紛發(fā)生率，提高了管理效率，提升了患者的就醫(yī)體驗(yàn)。增強(qiáng)信息安全病案信息的完整性和安全性[9-10]。無紙化管理的流程設(shè)計(jì)總體設(shè)計(jì)思路系統(tǒng)整體設(shè)計(jì)基于客戶（customer）端-服務(wù)器(C/S)的三層架構(gòu)實(shí)現(xiàn)，主要包括數(shù)據(jù)訪問層、邏輯層、顯示層、數(shù)據(jù)庫和公共調(diào)用系統(tǒng)，其中數(shù)據(jù)訪問層主要根據(jù)邏輯層的請求對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)操作；邏輯層主要實(shí)現(xiàn)各業(yè)務(wù)功能，如從電子病歷系統(tǒng)獲取資料、檢查數(shù)據(jù)完整性、加載電子簽名等；顯示層主要包括用戶終端設(shè)備操作界面；系統(tǒng)專用設(shè)備包括數(shù)據(jù)、電子證書認(rèn)證服務(wù)器、時(shí)間戳服務(wù)器、高拍儀和其他1增量病案的流程設(shè)計(jì)將通過基于法律認(rèn)可的第三方授權(quán)數(shù)字服務(wù)和電子簽名認(rèn)證EMR、LIS、PACS、RIS護(hù)理文書等各系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)采集傳輸?shù)綌?shù)據(jù)集成平臺，與翻拍的外院檢查、采集的影音指紋和手寫數(shù)據(jù)統(tǒng)一采集納入1。存量病案的流程設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)庫管理使用。審核使用的流程設(shè)計(jì)電子化后的存量病案與增量病案從管理到使用統(tǒng)一審核流程設(shè)計(jì)，病案室工作人員使用管理端進(jìn)行臨床科室提交病案的科研人員和管理人員通過在線瀏覽系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)病案的借閱、審批、瀏覽和簡單的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)收集，同時(shí)患者和家屬通過微信平臺提交的包括申請復(fù)印、郵寄和支付在內(nèi)的全流程進(jìn)行程序?qū)徍?，?shí)現(xiàn)一站式服務(wù)，審核使用全流程均可通過示蹤系統(tǒng)查詢，大幅提升了工作效率和病案管理質(zhì)量水平，實(shí)現(xiàn)病案合格率、歸檔及時(shí)率等多項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和數(shù)據(jù)的再挖掘利用，彰顯了病案無紙化管理的優(yōu)勢。3無紙化管理的保障措施更新制度按照?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定?(20XX完善和更新，包括電子病歷的書寫、歸檔、借閱、復(fù)印、郵寄、質(zhì)控、編碼、信息安全、修改、人員準(zhǔn)入、授權(quán)及密鑰管理等制度，從制度上保證數(shù)據(jù)的安全和流程的優(yōu)化[11-12的要求，不同崗位的工作人員通過可靠的電子簽名進(jìn)入相應(yīng)的系統(tǒng)完成崗位職責(zé)范圍內(nèi)的工作，最后各系統(tǒng)采用統(tǒng)一權(quán)威的時(shí)間源管理，確保數(shù)據(jù)的可追溯性和法律效力。配齊設(shè)備購置多系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口集成平臺，便于軟件系統(tǒng)的信息整合，使多種型號的醫(yī)療設(shè)備接入后，不同系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)便攜式高分辨率拍攝儀、移動(dòng)查房及指紋影音采集設(shè)備。優(yōu)化流程按照電子病案管理制度的要求，對病案書寫和歸檔時(shí)限、審核質(zhì)控流程進(jìn)行重塑和再造。例如患者出院后醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)完成出院記錄、首頁的填寫和疾病分類預(yù)編碼，到達(dá)歸檔時(shí)限后電子病歷將自動(dòng)提交，假設(shè)需補(bǔ)充修改內(nèi)容，醫(yī)務(wù)人員需提交申請說明理由，經(jīng)醫(yī)務(wù)部門和病案室審核同意后將1病案清單發(fā)送到科室，次日到科室對病案內(nèi)容的完整性進(jìn)行初檢，發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場通知科室整改，對初檢合格的病案完成整理，落實(shí)歸檔病案的第一道質(zhì)控節(jié)點(diǎn)。編碼和質(zhì)控人員通過系統(tǒng)管理模塊完成疾病編碼和內(nèi)涵質(zhì)控，結(jié)果通過正反饋系統(tǒng)通知主診醫(yī)師，各病區(qū)的質(zhì)控情況通過例會(huì)和郵件向科室反饋。加強(qiáng)培訓(xùn)隨著病案無紙化工作的開展，工作模式較之傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案發(fā)生了很大改變，對各崗位人員也提出了新的要求，需要加強(qiáng)對工作人員的培訓(xùn)考核，住院病案首先組織全體工作人員學(xué)習(xí)更新后的規(guī)章制度和工作流程，明確崗位要求，責(zé)任到人，其次分別組織編碼、質(zhì)控、整理、復(fù)印、管理崗位的人員學(xué)習(xí)使用軟件系統(tǒng)，充分發(fā)揮信息化和線上服務(wù)的高效便利性，同時(shí)對在工作中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)溝通反饋，進(jìn)一步優(yōu)化流程和完善軟件系統(tǒng)[13醫(yī)院病案管理的一次質(zhì)的飛躍，是現(xiàn)代信息技術(shù)應(yīng)用發(fā)展的結(jié)果，達(dá)到了共享醫(yī)療信息、提高工作效率和病案使用率、提升醫(yī)療管理水平的目的。實(shí)施中要通過加強(qiáng)管理和提高醫(yī)務(wù)人員的重視程度、強(qiáng)化培訓(xùn)、加大軟硬件設(shè)施的投入和技術(shù)的更新來進(jìn)一步改進(jìn)和完善住院病案無紙化管理系統(tǒng),逐步推進(jìn)住院病案全面無紙化的進(jìn)程。參考文獻(xiàn)張婧,馬云波.無紙化病案實(shí)施難點(diǎn)分析[J]案,20XX,20(12):3-5.鄧應(yīng)梅,張陽,董愛然,等.無紙化病案管理的探討[J].國病案,20XX,19(12):8-11.案管理工作中的實(shí)踐探討[J].中國病案,20XX,20(8):3-5.[4]石斌,劉春玱.無紙化病案的實(shí)施與改迚[J].中國病案,20XX,20(11):1-2,31.翟曉靜.中國醫(yī)院病案質(zhì)控體系的現(xiàn)狀分析[J]會(huì),20XX,10(28):361-362.系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)與應(yīng)用[J].中國醫(yī)療設(shè)備,20XX,33(9):129-131,140.尹向娟.病案書寫質(zhì)量對疾病編碼的影響[J]學(xué),20XX,10(6):291-293.楊惠萍.信息化管理對提升病案管理水平的影響[J]醫(yī)藥科學(xué),20XX,10(7):215-217,286.設(shè)的思考[J].中國病案,20XX,17(10):40-42.孟巖,靳萍,李珊珊,等.基于CA化建設(shè)與應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),20XX,12(6):107-109.[11]孫晉科,王曉盈,姜國成.基于無紙化病案室實(shí)現(xiàn)病案全生命周期閉環(huán)