腦梗死治療新進(jìn)展《中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志》近年來，腦血管病的發(fā)病率逐年升高，已成為和心肌梗死、惡性腫瘤并列為致死率最高的三大疾病之一。在所有的腦血管病患者中以腦梗死為最多見，關(guān)于其治療方面的研究較多，新的治療方法也逐漸增多，下面就目前較流行的治療方法綜述如下。1恢復(fù)腦灌注腦梗死的治療有效與否關(guān)鍵在于能否迅速的恢復(fù)腦灌注。早在20世紀(jì)六、七十年代一些學(xué)者就開始了腦梗死的溶栓，恢復(fù)腦灌注的研究。近幾年隨著對腦梗死病理生理的深入研究及醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，人們普遍認(rèn)為急性腦梗死后，缺血性神經(jīng)元損傷有一個可逆和不可逆的轉(zhuǎn)換過程。腦缺血2~3h內(nèi)再灌注可有效的保護(hù)腦組織，采用溶栓及早恢復(fù)缺血半暗帶區(qū)的供血及神經(jīng)元功能。1.1溶栓治療的時間窗溶栓治療的時間是發(fā)病后越早越好，最晚不宜超過6h[1]，最好在3h內(nèi)進(jìn)行[2，3]。1.2常用溶栓藥物臨床使用的溶栓藥物主要有5種：鏈激酶(SK)、尿激酶(UK)、組織型纖溶酶原激活劑(t-Pa)[4]和重組組織型纖溶酶原激活物(rt-Pa)、甲氨苯甲?；w維蛋白溶酶原-鏈激酶激活劑復(fù)合物(APSAC)、重組單鏈尿激酶型纖溶酶原激活物(rscu-Pa)[5]。t-Pa及rscu-Pa具有更強(qiáng)的纖溶活性和更短的半衰期，療效已經(jīng)得到廣泛肯定，且出現(xiàn)再梗死或出血傾向者明顯減少。其他常用藥物有蛇毒制劑，巴曲酶[6]等，后者不僅有溶栓作用，而且還有對腦缺血再灌注時降低一氧化氮(NO)的神經(jīng)毒性作用，減輕腦水腫程度，對缺氧后損傷的神經(jīng)元有保護(hù)作用[7]。腦缺血再灌注時NO含量明顯升高，它具有典型的雙重性，少量可擴(kuò)張腦血管，調(diào)節(jié)腦血流，改善微循環(huán)及抗血小板黏附、聚集，過量則以自由基的形成對神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生毒性[8]。1.3用藥途徑和方法在溶栓治療中，給藥途徑有全身靜脈給藥和局部動脈給藥溶栓兩種。早期局部給藥療效肯定，通過動脈插管把藥物直接注射到梗死部位，再通率達(dá)52%以上[9，10]。全身靜脈給藥的再通率和預(yù)后遠(yuǎn)較局部給藥差。但局部用藥需要一定的設(shè)備及技術(shù)條件，而且需要一定的準(zhǔn)備時間，錯過最佳治療時間窗，不利于半暗帶區(qū)腦組織恢復(fù)，而全身靜脈用藥則不需要復(fù)雜的設(shè)備條件和準(zhǔn)備時間，可以及時用藥。目前根據(jù)我國的實(shí)際，仍應(yīng)推廣靜脈溶栓治療，常用UK和SK。1.4副作用溶栓治療的副作用主要是出血。據(jù)有的學(xué)者統(tǒng)計(jì)溶栓出血可達(dá)4%~20%，出血后死亡可達(dá)近50%[1，2]。出血可為腦實(shí)質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)和出血性梗死。其他副作用主要是梗死，發(fā)生率約8%~13.5%。2神經(jīng)保護(hù)劑在腦梗死的早期，局部神經(jīng)元蛋白合成停止，膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能停止，神經(jīng)元發(fā)生去極化，Ca2+內(nèi)流導(dǎo)致興奮性氨基醇-谷氨醇釋放。此類物質(zhì)反過來又能加速Ca2+內(nèi)流和神經(jīng)元去極化，從而使神經(jīng)元損傷加重[11]。自由基的形成也能加劇神經(jīng)元的損害。因此，早期使用神經(jīng)元保護(hù)劑對腦梗死的恢復(fù)預(yù)后有重要意義。2.1Ca2+拮抗劑可減輕缺血區(qū)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)Ca2+引起的腦損傷，可減輕病灶部位的血管痙攣，增加對半暗區(qū)的供血。尼莫地平作為首選藥物已得到多數(shù)專家的認(rèn)可[12]。在梗死早期使用尼莫地平可明顯的縮小腦缺血損害的范圍，減輕腦水腫的程度。2.2谷氨酸受體抑制劑缺血后神經(jīng)細(xì)胞突觸間隙谷氨酸升高是神經(jīng)細(xì)胞死亡的重要原因之一[13]，減少谷氨酸的釋放或阻斷其受體作用具有神經(jīng)保護(hù)作用。目前，國外正在研究一種新的安全有效的谷氨酸的釋放抑制劑Lubeluzole[14]，能有效地阻止谷氨酸的釋放。谷氨酸受體抑制劑Cerrstat經(jīng)研究證明有明顯的抑制谷氨酸受體的作用[15]。2.3NO合酶抑制劑越來越多的研究證實(shí)NO是一種新型的神經(jīng)遞質(zhì)，過量時具有神經(jīng)細(xì)胞毒性作用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中含有NO合酶(NOS)的神經(jīng)元在異常情況下過量釋放NO，將含有NOS的神經(jīng)元破壞85%~95%，可減弱NO的毒性作用，常用的藥物為NG位硝基左型精氨酸(INNA)[16]。2.4自由基清除劑能防止脂質(zhì)過氧化并減少梗死面積[17]。常用的自由基清除劑有甘露醇、糖皮質(zhì)激素、阿司匹林、VitE等。2.5神經(jīng)營養(yǎng)增強(qiáng)劑此類藥物能促進(jìn)腦細(xì)胞的氧化、還原，調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞的代謝、興奮受抑制的中樞神經(jīng)，促進(jìn)損傷神經(jīng)元的修復(fù)再生，常用的藥物有腦神經(jīng)生長素、腦活素、氯酯醒、胞二磷膽堿、腦復(fù)康、腦通、都可喜等。3抗凝治療在腦梗死的病人中，大多數(shù)病例繼發(fā)在高血壓、高血脂的基礎(chǔ)上，血黏滯度增高。血流緩慢，血小板聚集，微血栓形成等是導(dǎo)致腦梗死的主要原因。有效地降低血黏度在腦梗死的治療以及預(yù)防中是有重要作用的。3.1阿司匹林它具有抗血小板凝集作用，現(xiàn)已被廣泛地應(yīng)用于缺血性腦血管病的治療，服用后能顯著地減少復(fù)發(fā)率和死亡率[18]。國際性卒中臨床藥物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，每1000例病人中，使用阿司匹林的病人死亡和不能獨(dú)立生活的病人比未使用阿司匹林者少140例。另外，阿司匹林還具有清除自由基的作用。3.2其他抗凝藥物目前臨床應(yīng)用奧扎格雷鈉(藥物商品名為晴爾)，用法為80~320mg加入生理鹽水250ml中靜滴，15天為1個療程，抗凝效果較滿意。其作用機(jī)制是，主要通過拮抗血小板ADP介導(dǎo)的血小板激活。它們并不影響環(huán)氧化酶活性，但能夠減弱其他激活劑通過血小板釋放ADP途徑引起的血小板聚集。也可抑制血切變應(yīng)力引起的血小板聚集，對已形成的血小板血栓能夠產(chǎn)生去聚集作用。由于血小板功能被不可逆地抑制，其抗血小板作用強(qiáng)而持久，通過停藥仍持續(xù)7~10天。它副反應(yīng)少，尤其無骨髓毒性作用，是奧扎格雷鈉的主要優(yōu)點(diǎn)。抗凝藥物還有肝素，主要藥理作用是阻止血小板凝集和破壞凝血激活酶的形成，阻止纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，從而達(dá)到降低血黏度，阻止小血栓形成的目的。4早期康復(fù)治療近幾年來對腦梗死的研究均提出腦梗死后早期康復(fù)治療和后遺癥的程度、有無后遺癥有很大關(guān)系[19]。早期康復(fù)的目的在于預(yù)防肌肉萎縮，關(guān)節(jié)攣縮及被動肢體位置，具體內(nèi)容：維持關(guān)節(jié)活動范圍，經(jīng)常變換體位，鼓勵病人早期下床活動。5小結(jié)綜上所述，腦血管病的治療目的是控制疾病進(jìn)展，促進(jìn)受損神經(jīng)功能盡快恢復(fù)，改善預(yù)后，其治療方法很多，迄今尚無重大突破，療效尚不十分肯定，有些正在研究中，還存在不同看法，需待改進(jìn)。以上意見為治療中的參考，然而超早期恢復(fù)血供，改善血液循環(huán)狀態(tài)，配合針對缺血后神經(jīng)死亡不同機(jī)制的綜合干預(yù)及腦保護(hù)治療，無疑將是治療的關(guān)鍵?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1田有勇，張?zhí)K明.超早期溶栓治療急性腦硬塞的有效性和完全性.國外醫(yī)學(xué)·腦血管病分冊，1998，6(4)：209.2李水秋.急性缺血性卒中溶栓治療進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)·腦血管病分冊，1996，6(4)：30.3BaronJC,VonKunnerR,Del20PPGJ.Treatmentofacuteischemicsroke,chwuengingtheconceptofrigidanduniversaltimewindow.Stroke,1995,26(12):2219-2224.4龍潔.急性腦梗塞溶栓治療的治療進(jìn)展.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1997，17(5)：298.5閆樂京，馬端，李萍，等.基因重組鏈激酶溶栓治療急性腦梗塞的臨床研究.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1997，17(11)：667-668.6黃燕華，王福莊，匡培根，等.巴曲酶對海馬腦片缺氧損傷的保護(hù)作用.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，1997，14(6)：325.7匡培根，陶沂，田亞，等.巴曲酶對大鼠缺血再灌注損傷的保護(hù)作用——降低NO神經(jīng)毒性作用.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，1995，8(6)：329.8林衛(wèi)紅，張淑琴，胡偉紅.腦梗塞急性期及恢復(fù)期一氧化氮及相關(guān)因素測定分析.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，1997，14(4)：226.9南光賢，劉百川，王利平.急性腦梗塞動脈溶栓治療臨床研究.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，1997，14(6)：325.10趙永生，王田蔚.急性腦梗塞DSA監(jiān)視下選擇性腦動脈插管溶栓治療的臨床應(yīng)用研究.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，1997，14(6)：363.11程虹.急性腦梗死的溶栓及神經(jīng)保護(hù)劑治療研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)·腦血管病分冊，1998，8(6)：206.12郭富強(qiáng).實(shí)驗(yàn)性腦出血的缺血性損害及其防治的研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)·腦血管病分冊，1998，8(6)：233.13宴義平，孫鳳艷.谷氨酸載體在鼠腦缺血神經(jīng)元死亡中的作用.中華神經(jīng)科雜志，1998，31(2)：108.14BienetHC,HackeW,HemericiM,etal.Lubeluzoleinacuteisshemicstroke:adoubleblindplacebo-controlledphaseⅡtrial.Stroke,1996,27:76-81.15MuirKW,Grosset,GamzuE,etal.Phurmacologialeffectsofthenon-competitiveNMDAantagonistCNS1102innormalvolunteers.BrJClinPharmacol,1994,38:33-38.16林兆奮，繆明永，王學(xué)敏，等.一氧化氮合酶抑制劑對鼠腦缺血后再灌注后線粒體呼吸功能的保護(hù)作用.中華神經(jīng)科雜志，1998，31(2)：111.17陳彪.缺血性腦卒中治療研究進(jìn)展.中華神經(jīng)科雜志，1998，31(3)：188.18朱絡(luò)修.阿司匹林防治缺血性腦卒中的現(xiàn)狀.國外