自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的觀察和護理自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）多發(fā)生在青壯年，85%SAH是由動脈瘤和腦血管畸形引起[1],具有起病急、進展快,變化多樣，致殘率和病死率高等特點。SAH病情的變化與預后除了病人的年齡、出血量、基礎疾病等因素外,主要與并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關。在臨床上,SAH的顱內(nèi)常見并發(fā)癥主要有腦血管痙攣、再出血、腦積水、癲癇、腦梗塞。最危險的并發(fā)癥是再次出血,病死率高,另外一種并發(fā)癥是腦血管痙攣,出現(xiàn)在數(shù)小時或數(shù)天[2]。腦血管痙攣持續(xù)的時間越長,出現(xiàn)致殘率也越高?；颊叱Ｒ虼罅砍鲅?、再出血和并發(fā)血管痙攣而死亡,做好急性期的觀察和護理對制止出血或減少復發(fā)、緩解血管痙攣、改善預后有十分重要的意義。病情觀察和護理1.1飲食護理蛛網(wǎng)膜下腔出血患者需絕對臥床休息,腸蠕動緩慢,食欲差,給予少食多餐,提供高熱量、高維生素、優(yōu)質蛋白質、清淡易消化食物并告知患者多食含粗纖維的蔬菜、水果（韭菜、芹菜、香蕉）,并保證營養(yǎng),提高機體抵抗力。忌食辛辣刺激性食物,每次飯后1?2h按摩腹部數(shù)分鐘，可促進腸蠕動，有助于消化，保持大便通暢。切忌用力排便,必要時遵醫(yī)囑給予通便藥。切忌過于飽餐,增加腹內(nèi)壓造成顱內(nèi)壓增高。同時限制水的攝入量,每日入量在1500ml,以免加重腦水腫。神志清楚病人囑進食時動作緩慢,床頭抬高15°?30°,頭偏向一側，防止嗆咳。必要時遵醫(yī)囑給予留置胃管。每日保持水電解質和熱量的最低需要量。1.2心理護理蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者常有煩躁不安、精神興奮等癥狀,作好心理護理能夠促進疾病的早日康復。對患者耐心的解釋,使患者了解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷治療及減輕控制癥狀的方法,讓患者保持輕松愉快的心情,樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療和得到充分休息。1.3病情觀察1.3.1生命體征的觀察急性期需絕對臥床,減少頭部搬動,置于頭高腳低位,頭部抬高15°?30°,以預防再出血的發(fā)生。嚴密觀察、記錄意識狀態(tài)、瞳孔大小、光反應情況及生命體征變化。意識、瞳孔是判斷病情變化的重要指標,尤其對并發(fā)腦水腫患者,應每小時觀察1次,注意其定向力是否正確,瞳孔是否等大,以便及時發(fā)現(xiàn)腦疝。當患者出現(xiàn)意識障礙加重,不易喚醒,兩側瞳孔不等大,應考慮到腦疝發(fā)生,及時通知醫(yī)生進行搶救。1.3.2癥狀的觀察嚴密觀察頭痛的性質、強度、持續(xù)時間,采用放松技術及分散注意力等方法,保持病室安靜,減少探視。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥,并觀察用藥后的效果,如發(fā)現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐并呈噴射狀、腦膜刺激征明顯及時通知醫(yī)生給予相應處理。及時發(fā)現(xiàn)并控制抽搐發(fā)生,遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物。躁動或譫妄時,立即尋找原因,并給予適當處理,如加用床檔,給予約束帶約束,或遵醫(yī)囑給藥。1.3.3顱內(nèi)并發(fā)癥的觀察1.3.3.1腦水腫的觀察與護理重度SAH病人，尤其是Hunt-Hessm級以上者可能發(fā)生程度不等的腦水腫。出現(xiàn)腦水腫的時間依病情數(shù)小時致數(shù)天不等。主要的臨床表現(xiàn)為嘔吐,意識障礙。神志由清醒變?yōu)槟：⒄巴蚧杳?。瞳孔對光反謝遲鈍或消失,甚至兩側瞳孔不等大,呼吸淺快。嚴重的腦水腫可以引起急性呼吸衰竭,導致氧分壓下降,二氧化碳潴留。二氧化碳潴留由可以加重腦水腫,形成惡性循環(huán)。護士應密切觀察病人的病情變化,遵醫(yī)囑采用20%甘露醇、速尿等脫水治療。若患者出現(xiàn)經(jīng)皮血氧飽和度 （SpO2）在85%以下，立即匯報醫(yī)生,做好氣管插管或氣管切開的準備。密切觀察血壓變化,血壓增高往往是由于出現(xiàn)腦水腫后機體自身調節(jié)反應,不能輕易降壓，應維持收縮壓在150mmH以上。床頭抬高15?30。以利靜脈回流,減輕顱內(nèi)壓。1.3.3.2腦血管痙攣的觀察與護理腦血管痙攣分為急性痙攣期和遲發(fā)性痙攣期。遲發(fā)性腦血管痙攣是自發(fā)性SAH導致病殘和死亡主要原因之一。腦血管痙攣的典型癥狀是意識癥狀加重或出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)損害,或者外周白細胞數(shù)增高,持續(xù)發(fā)熱。但早期臨床癥狀往往沒有特異性,有時與腦水腫、再出血難以甄別。表現(xiàn)有煩躁,行為沖動、異常。早期識別,及時處理有助于預防腦缺血和腦梗塞。其需要影像檢查或腰穿檢查以排除再出血。較可靠的診斷方法是床邊經(jīng)顱多普勒仃CD）檢查,TCD檢測顱內(nèi)血流速度增快。詳細記錄病人每天的出入量,防止脫水,導致循環(huán)血量不足,加重腦血管痙攣。再出血的觀察與護理對于接受保守治療的病人2周內(nèi)出現(xiàn)再出血的幾率較大,并且病死率高。患者早期有鼾聲呼吸,或出現(xiàn)顱性高熱,腦室引流管反復堵塞或引流液突然變紅,偏癱癥狀進行性加重或失語,癲癇反復發(fā)作,或出現(xiàn)Cushing氏反應（即血壓升高、心率減緩、呼吸減慢）等情況,則提示可能會發(fā)生或已發(fā)生再出血[3]。在急性期為了避免引起再次出血,要保持安靜,避免一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的原因,如因用力排便、咳嗽、打噴嚏情緒激動等。在發(fā)病2周內(nèi),護士要加強巡視病房,一旦發(fā)現(xiàn)劇烈頭痛、煩躁不安、瞳孔大小形狀異常、血壓再次升高、心率呼吸減慢等再出血先兆,應立即報告醫(yī)師,同時做好緊急搶救的準備。遲發(fā)性腦缺血的觀察與護理SAHW人遺留的偏癱、失語，大多數(shù)是由于遲發(fā)性腦缺血引起的腦梗死所致,而遲發(fā)性腦缺血主要與腦血管痙攣有關,故在早期預防主要是針對腦血管痙攣的防治。晚期的護理主要是加強功能鍛煉,每日協(xié)助患者作被動運動2次,手腕和足部置于關節(jié)功能位,避免形成關節(jié)僵直、畸形攣縮和肌肉萎縮。1.3.3.5癲癇的觀察與護理SAH并的癲癇常以癲癇大發(fā)作狀態(tài)和局灶性小發(fā)作為多見。癲癇使腦血流量和顱內(nèi)壓增加,可能導致再出血和加重神經(jīng)系統(tǒng)損害。在床旁備好牙墊或壓舌板,發(fā)作時防止咬傷舌頭,使頭偏向一側,清除口內(nèi)異物、吸痰,防止窒息,保持呼吸道通暢。配合醫(yī)生應用短效鎮(zhèn)靜劑如安定10?20mg,靜脈注射。癲癇持續(xù)狀態(tài)可引起氣道痙攣而窒息,應為醫(yī)生準備好氣管插管器材,或氣管切開,建立人工氣道。藥物使用的護理尼莫通是近年來用于治療自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH),針對腦血管痙攣(CVS)癥狀療效較確定的新藥［4］。尼莫通為脂溶性藥物,以酒精為溶媒,因此使用時需注意:①使用前詢問患者有無相關藥物過敏史,酒精過敏患者慎用。②由于以酒精為溶媒,單獨輸入尼莫通對于血管刺激性較大,甚至加重頭痛等癥狀,而且單獨輸入尼莫通,由于輸液速度慢,容易凝血堵管,因此需接三通同時輸入53葡萄糖、生理鹽水等維持。③尼莫通活性成分有部分光敏感性，因此需使用專用棕色避光輸液器。④需嚴密控制輸液速度，通常使用精密輸液器或輸液泵，首次用藥前2h小劑量輸入觀察有無不適反應，如可耐受再予以正常速度輸注。⑤尼莫通作用于平滑肌細胞膜上的電壓依賴性鈣通道,改善腦血管痙攣的同時會產(chǎn)生降壓作用,而降壓效果與輸液速度明顯相關,因此,在使用尼莫通輸液治療時需要嚴密監(jiān)測患者血壓。尼莫通雖然有降壓作用,但對于有原發(fā)性高血壓病史的患者,單純依賴其控制血壓效果未必理想,仍需輔以其他降壓藥物。體會自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔