歡迎共閱中醫(yī)診斷學(xué)》上篇四診部分筆記第一節(jié)中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史1、公元前五世紀(jì)扁鵲“切脈、望色、聽(tīng)聲、寫形”2、公元前三世紀(jì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》從理論上奠定了中醫(yī)診斷學(xué)的基礎(chǔ)3、西漢淳如意創(chuàng)“診籍”4、東漢張仲景《傷寒論》創(chuàng)六經(jīng)辨證，概念清楚，層次分明5、東漢華佗《中藏經(jīng)》論癥、論脈、論臟腑寒熱虛實(shí)，甚為精當(dāng)中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史6、西晉王叔和《脈經(jīng)》為我國(guó)最早的脈學(xué)專著7、隋巢元方《諸病源候論》，是我國(guó)第一部病源診斷的專著8、元朝敖氏《點(diǎn)點(diǎn)金》《金鏡錄》為論舌的第一部專著9、明朝張景岳《景岳全書(shū)》10、明朝李時(shí)珍《瀕湖脈學(xué)》11、清朝林之翰《四診抉微》四診并重，色脈并重第二節(jié)中醫(yī)診斷學(xué)的范圍與原則一、審察內(nèi)外必須從整體上進(jìn)行多方面的考察，而不能只看到局部的表現(xiàn)。1、人體是一個(gè)有機(jī)的整體；2、人與自然是一個(gè)有機(jī)的整體；二、辨證求因病證結(jié)合，以證為主三、中醫(yī)診斷疾病的基本法則“證”和“癥”和概念“證”指的是一組癥狀群，這類癥狀具有相同的性質(zhì)，或由某一共同的病機(jī)所引起。辨證就是對(duì)疾病的本質(zhì)作出決定如：痰熱壅肺證腎陰虛證衛(wèi)分證三、四診合參四診并重，不可偏廢第三節(jié)中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容（一）四診：是中醫(yī)診察收集病情的基本方法望—診察病人的神、色、形、態(tài)聞—聽(tīng)聲音、嗅氣味問(wèn)—詢問(wèn)有關(guān)疾病的情況切—診脈和按診歡迎共閱第二章四診第一節(jié)望診望診注意事項(xiàng)：（1）光線（2）動(dòng)作熟練、敏捷“一望而得”（3）有步驟、有重點(diǎn)先全身-分部；上T下，頭T足第一節(jié)全身望診一、望神二、望色三、望形態(tài)四、望姿態(tài)一、望神（一）望神的含意：神是人體生命活動(dòng)的總稱廣義一指整個(gè)人體生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)：生命狹義一人體的精神活動(dòng)：精神（二）望神的原理和意義■先天之精一神J滋養(yǎng)后天之精神、精、氣三者同盛同衰■精能生神，神能御精，精足則形健，形健神旺望神可以了解臟腑精氣的盛衰“得神者昌，失神者亡”（三）望神的要點(diǎn)■目光（重點(diǎn)）神情、氣色■體態(tài)、言談舉止、應(yīng)答反應(yīng)得神的臨床表現(xiàn)及臨床意義?得神：有神、精充氣足神旺面色：面色潤(rùn)澤兩目：活動(dòng)靈敏、精彩內(nèi)含、炯炯有神言語(yǔ)呼吸：言語(yǔ)正常、呼吸氣息平順形態(tài)：形體壯實(shí)、肌肉不削、形體活動(dòng)正常精神：精神充沛、神清、對(duì)外界反應(yīng)合理飲食：正常或稍減臨床：正氣未傷,臟腑功能未衰，病輕預(yù)后好得神失神的臨床表現(xiàn)及臨床意義?失神：無(wú)神、精損氣虧神衰歡迎共閱面色：晦暗暴露兩目：活動(dòng)遲鈍、目無(wú)精采言語(yǔ)呼吸：言語(yǔ)失常、呼吸氣息低弱形態(tài)：形體瘦弱、大肉已脫、強(qiáng)迫體位、反應(yīng)遲鈍、煩躁不安、循衣摸床、攝空理線精神：神志不清，精神萎靡不振，對(duì)外界反應(yīng)失常臨床意義：正氣已傷，臟腑功能衰?。ㄌ摚┦窦偕竦呐R床表現(xiàn)及臨床意義假神：垂危病人出現(xiàn)精神暫時(shí)好轉(zhuǎn)的假象，臨終前預(yù)兆（回光反照，殘燈復(fù)明）面色：突然顴紅如妝兩目：目光突然轉(zhuǎn)亮、浮光外露言語(yǔ)呼吸：突然言語(yǔ)不休、聲音轉(zhuǎn)亮精神：突然精神轉(zhuǎn)佳、意識(shí)似清飲食：突然思食、索食臨床意義：臟腑精氣耗竭，陰陽(yáng)即將離決陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)外越假神1、神氣不足：輕度失神虛證患者2、神志異常癲…抑郁型（濕痰蒙閉）狂--興奮型（痰火擾心）癇■■發(fā)作型（肝風(fēng)挾痰上擾）望神的注意事項(xiàng)1、重視診察病人時(shí)的第一印象2、做到神形合參3、抓住重要癥狀和體征4、注意假神與重病好轉(zhuǎn)的區(qū)別二、望面色?望色，又稱色診，是醫(yī)生通過(guò)觀察病人全身皮膚色澤變化來(lái)診察病情的方法?一般以望面部色澤為主（一）面部色診原理面部色診原理：面部血脈分部豐富“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅”（1）色澤是臟腑氣血之外榮（2）面色與臟腑有內(nèi)在聯(lián)系（二）面部色診的意義1、判斷氣血的盛衰：歡迎共閱2、識(shí)別病邪的性質(zhì)：3、確定疾病的部位：氣色正常：臟腑未傷，正氣未挫，預(yù)后較好，其病易治氣色不正常：臟腑已傷，正氣已虛，預(yù)后不佳，其病難治色與澤的關(guān)系色與澤，又稱“氣色”色屬陰，主血，反映血液的盈虧澤屬陽(yáng)，主氣，反映臟腑精氣和津液盛衰《內(nèi)經(jīng)》記載望色的方法按照五色與五臟對(duì)應(yīng)的關(guān)系青■■肝赤--心黃■■脾白--肺黑…腎按照顏面的臟腑分部位診圖(1)按照顏面的臟腑分部位診圖(2)望色十法常色與病色1、常色：健康人面部的色澤紅黃隱隱，明潤(rùn)含蓄一有胃氣，有神氣(1)主色一面色、膚色一生不變的色澤(2)客色一因季節(jié)、氣候不同而發(fā)生正常變化的面色常色2、病色⑴五色善惡順逆善色■五色光明潤(rùn)澤雖病臟腑精氣未衰，胃氣尚榮于面，“氣至，”預(yù)后良好?惡色－枯槁、晦暗、暴露氣血匱乏，臟腑精神衰敗，不能上榮于面，“氣不至，”預(yù)后較差《素問(wèn)五臟生成篇》青如翠羽、赤如雞冠、黃如蟹腹、白如豕膏、黑如烏羽青如草茲、赤如血、黃如枳實(shí)、白如枯骨、黑如炲五色主病1、青色主寒證、痛證、瘀血和驚風(fēng)歡迎共閱面色淡青或青黑－陰寒內(nèi)盛面色青灰，口唇青紫－心陽(yáng)虛衰面色青灰，突發(fā)劇烈心痛－心陽(yáng)暴脫眉間、唇周青灰－小兒驚風(fēng)五色主病2、赤色主熱證，亦可主戴陽(yáng)證實(shí)熱：滿臉通紅、目赤虛熱：午后顴紅戴陽(yáng)證：面紅如妝五色主病3、黃色主虛證、濕證虛證：脾虛一黃胖（黃而虛?。┭撘晃S（淡黃枯槁無(wú)光）黃疸：陽(yáng)黃一黃而鮮明如橘子陰黃一黃而晦暗如煙熏五色主病4、白色主虛證、寒證、脫血、奪氣淡白無(wú)華一氣血不足恍白一陽(yáng)虛水泛蒼白一陽(yáng)氣暴脫或陰寒凝滯大失血證五色主病5、黑色主腎虛、寒證、痛證、水飲和瘀血腎虛：陽(yáng)虛一面黑暗淡陰虛一黑而干焦水飲：眼眶黑瘀血：黧黑，肌膚甲錯(cuò)（五）色、脈、證合參注意病色與常色的比較注意整體色診與分部色診相結(jié)合?注意面部色澤的動(dòng)態(tài)變化?注意非疾病因素對(duì)面色的影響小結(jié)1、神的含義、得神、失神、假神2、常色：主色、客色3、病色：五色善惡4、五色主病三、望形態(tài)扁平胸一肺腎陰虛或氣陰兩虛桶狀胸一肺腎虛損、伏飲積痰歡迎共閱雞胸一先天不足、后天失養(yǎng)呼吸節(jié)律不整一多為重病腹部膨隆一肝氣郁滯、水腫病、積聚腹壁青筋暴露一多屬肝郁血瘀臍部突起一水腫、臌脹腹部凹陷一腹皮甲錯(cuò)，深凹著脊（舟狀腹）：精氣耗竭，多屬病重四肢腫脹一多見(jiàn)于水腫病膝部腫大一熱痹：風(fēng)濕郁久化熱鶴膝風(fēng)：寒濕久留氣血虧虛龜背一先天不足、或后天調(diào)理失宜背曲肩隨一心肺精氣衰敗脊疳一極度消瘦，脊骨突出“膝內(nèi)翻”（“0”型腿）“膝外翻”（“X”型腿）二者均屬先天不足，或后天失養(yǎng)小腿青筋暴露一多屬血瘀手指變形一梭狀指：風(fēng)濕久蘊(yùn)，筋脈拘攣杵狀指：心肺氣虛，血瘀濕阻四、望姿態(tài)?喜動(dòng)仰臥常揭衣被者陽(yáng)證?喜靜俯臥喜加衣被者陰證?角弓反張肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)?循衣摸床，撮空理線邪熱擾心四、望頭頸五官九竅（一）望頭面頸項(xiàng)與頭發(fā)（一）望頭面1、頭形過(guò)小一囟門早閉過(guò)大一先天性腦積水均屬先天性發(fā)育不良，多伴智力不全（腎精虧虛）2、囟門高突：囟填”一多屬實(shí)證、熱證下陷：囟陷”一多屬虛證遲閉、不閉：解顱”一腎氣不足3、頭搖4、面腫一水腫：陽(yáng)水、陰水火腫：紅腫焮熱一火毒邪熱上攻5、腮腫：耳下腫痛一感受時(shí)邪熱毒歡迎共閱6、口眼歪斜：中風(fēng)三、望軀體2、望頸項(xiàng)癭瘤一頸前頜下結(jié)喉之處，有腫物如瘤，逐漸長(zhǎng)大，可隨吞咽移動(dòng)。肝郁氣結(jié)痰凝，或與地方水土有關(guān)瘰疬一側(cè)頜下，腫塊如壘，累累如串珠，歷歷可數(shù)。肺腎陰虛、感受風(fēng)火時(shí)毒項(xiàng)強(qiáng)一溫病火毒上攻，或太陽(yáng)經(jīng)證項(xiàng)軟一腎氣虧虛、或病危頸脈搏動(dòng)一安靜明顯：肝陽(yáng)上亢（高血壓）水腫病臥位怒張：哮喘、征忡（心腎陽(yáng)虛，水氣凌心）4、特殊面容：“驚恐貌”一小兒驚風(fēng)、狂犬病“苦笑貌”一新生兒臍風(fēng)、破傷風(fēng)“獅面”一麻風(fēng)病3、頭發(fā)?發(fā)黑濃密潤(rùn)澤——腎氣盛，精血充足?發(fā)黃稀疏干枯——精血不足?片狀脫發(fā)——血虛受風(fēng)?白發(fā)——腎虛稟賦?小兒發(fā)結(jié)如一疳積（二）望目五輪學(xué)說(shuō)：心一內(nèi)外眥的血—血輪肝一黑睛一風(fēng)輪肺一白睛—?dú)廨喥⒁谎郯蝗廨喣I一瞳人一水輪目部色診目赤腫痛一熱證眥赤：心火白睛赤：肺火全目赤腫：肝火、肝經(jīng)風(fēng)熱上攻眼胞紅腫濕爛：脾火白睛黃一黃疸（濕熱、寒濕）脂肪沉著目眥淡白一血虛、失血目胞色黑晦暗一腎虛歡迎共閱目形主病目胞浮腫一水腫老人下瞼虛腫：腎脾氣虛，失于約束目窠凹陷一傷津耗液，氣血不足眼球突出一癭瘤、肺脹、腫瘤（單側(cè)）目形主病針眼、眼丹一風(fēng)熱邪毒或脾胃蘊(yùn)熱上攻眼生翳膜（白內(nèi)障）、胬肉攀睛昏睡露晴一脾虛、疳積目態(tài)主病瞳孔縮小一肝膽火熾、中毒（川烏、有機(jī)磷農(nóng)藥）瞳孔擴(kuò)大一腎精耗竭、中風(fēng)、綠風(fēng)內(nèi)障目翻上視、瞪目直視、戴眼反折一危重眼瞼下垂一脾腎雙虧、外傷（三）望耳正常人一耳廓紅潤(rùn)，厚薄適中（腎精充足）1、色澤變化：潤(rùn)枯——潤(rùn)：腎氣充足枯：先天腎陰不足淡白一氣血虧虛，白而薄腎?。ù刮＃┣嗪谝煌础⒑煽萁购谝荒I精虧耗紅腫脹大一肝膽濕熱、熱毒上攻耳背絡(luò)紅、耳根發(fā)涼一小兒麻疹先兆2、形態(tài)變化：肉厚潤(rùn)澤一先天之腎精充足耳薄干枯一腎精不足耳廓甲錯(cuò)一久病瘀血、腸癰3、耳道分泌物膿耳一耳內(nèi)流膿：肝膽濕熱，腎陰不足、虛火上炎（四）望鼻1、五色變化鼻頭色青——腹中冷痛鼻頭色黃——里有濕熱鼻頭色白——亡血鼻頭色赤——脾肺二經(jīng)有熱鼻頭色微黑——有水氣鼻頭色明潤(rùn)——無(wú)病或病將愈（四）望鼻2、形態(tài)變化與意義：歡迎共閱鼻紅腫生瘡一胃熱、血熱鼻端色紅生粉刺一酒齄鼻：肺胃蘊(yùn)熱鼻柱塌陷，眉毛脫落一麻風(fēng)惡候鼻煽一肺熱、哮喘、肺氣將絕（久?。┍橇髑逄橐煌飧酗L(fēng)寒或陽(yáng)氣虛弱鼻流濁涕一外感風(fēng)熱鼻流腥臭膿涕（鼻淵）一肝膽濕熱鼻衄一肺胃蘊(yùn)熱、陰虛肺燥灼傷鼻絡(luò)（五）望口與唇1、色澤唇色紅潤(rùn)：胃氣充足，氣血調(diào)和淡白一血虛、氣血兩虛（血不上榮）深紅一實(shí)熱深紅而干一熱盛傷津赤腫而干一熱極紫暗或暗黑一瘀血2、形態(tài)變化與意義（1）口唇干裂一熱盛傷津，陰虛火旺（2）口角流誕一小兒脾虛濕盛或成人中風(fēng)（3）口唇靡爛一色紅：脾胃積熱淡紅：虛火鵝口瘡：心脾積熱（4）口唇生瘡一疔、瘡：火毒郁結(jié)（5）口腔粘膜斑點(diǎn)一麻疹粘膜斑口撮一上下口唇緊聚：小兒臍風(fēng)、破傷風(fēng)口僻一口角向左或右歪斜：中風(fēng)口角掣動(dòng)一動(dòng)風(fēng)之象（六）望齒與齦1、望齒牙齒潔白潤(rùn)澤一津液內(nèi)充，腎氣充足干燥如枯骨一陰液已傷（胃陰或腎精）牙齒松動(dòng)一腎虛咬牙嚙齒一動(dòng)風(fēng)、小兒蟲(chóng)積、胃有積滯2、望齦正常一色淡紅而明潤(rùn)：胃氣充足，氣血調(diào)勻淡白一血虛、失血牙齦腫痛一胃火上炎齒衄一兼紅腫：胃火上炎紅腫不甚：脾虛失攝（七）望咽喉1、紅腫痛：紅腫、疼痛、潰爛、膿點(diǎn)（乳蛾）—實(shí)熱（肺胃熱毒壅盛）歡迎共閱紅色嬌嫩，腫痛不甚—虛熱（腎水虧少，虛火上炎）2、偽膜松厚、易剝、不出血：肺胃熱盛堅(jiān)韌、著實(shí)、刮不去、出血：白喉3、辨膿液咽喉局部紅腫高大，有波動(dòng)感——膿已成壓之堅(jiān)硬——膿未成（八）望下竅1、望前陰陰囊腫一水疝：陰囊水腫狐疝：疝氣陰挺一子宮下垂：脾虛下陷陰部濕疹一肝膽濕熱下注（二）后陰肛癰一濕熱下注或外感熱毒肛裂一燥熱痔瘡一風(fēng)燥濕熱肛瘺一同肛癰、痔瘡脫肛一中氣下陷五、望皮膚（―）色澤發(fā)赤一丹毒（抱頭火丹、流火、赤游丹）發(fā)黃一黃疸：陽(yáng)黃、陰黃發(fā)黑一腎陽(yáng)虛衰白斑一白殿風(fēng)：風(fēng)濕侵襲，氣血不榮（二）潤(rùn)枯皮膚潤(rùn)燥一干澀：津液已傷如魚(yú)鱗片：肌膚甲錯(cuò)（三）腫脹腫脹一近按之如泥：水腫（陽(yáng)水、陰水）按之隨手而起：氣脹（氣機(jī)不暢）（四）痘瘡1、天花2、水痘（五）斑疹斑一色深紅或青紫，點(diǎn)大成片，平攤于皮膚下，撫之不礙手，壓之不褪色。陽(yáng)斑、陰斑疹一形如粟粒，色紅而高起，摸之礙手，壓之褪色麻疹、風(fēng)疹、癮疹（六）白與水皰白碚—濕溫等患者皮膚上出現(xiàn)的白色小顆歡迎共閱粒，多由濕郁，汗出不暢所致痱子一濕郁濕出不徹（暑濕、濕溫）熱氣瘡一外感風(fēng)熱或肺胃蘊(yùn)熱纏腰火丹——多為肝火所致濕疹一濕熱蘊(yùn)結(jié)，復(fù)感風(fēng)邪（七）癰疽疔癤癰：紅腫高大，根盤緊縮（陽(yáng)證）疽：漫腫無(wú)邊，皮色不變（陰證）疔：形小根深，麻木癢痛癤：形小而圓，紅腫熱痛不甚六、望絡(luò)脈正常絡(luò)脈：色淺紅，紅黃相兼，隱隱于風(fēng)關(guān)之內(nèi)。其形態(tài)多為斜形、單支，粗細(xì)適中。形色主病淺浮一主表（邪淺、病輕）沉滯一主里（邪深、病重）（二）色澤辨寒熱紫熱紅傷寒，青驚白是疳三關(guān)測(cè)輕重風(fēng)關(guān)一邪淺病輕氣關(guān)一邪深病重命關(guān)一危重透關(guān)射甲一兇（二）望魚(yú)際絡(luò)脈（三）望指甲形色七、望排出物與分泌物（一）望痰誕涕唾1、痰與涕痰黃粘稠成塊一熱痰痰白清稀，灰黑點(diǎn)一寒痰痰清稀而多泡沫——風(fēng)痰痰少而粘難咯一燥痰痰白滑量多易咯出一濕痰痰中帶血、鮮紅一熱傷肺絡(luò)膿血腥臭痰一肺癰咳吐涎沫，口張氣短——肺痿鼻流濁涕——外感風(fēng)熱鼻流清涕——外感風(fēng)寒久流濁涕——鼻淵2、涎與唾口流清誕量多一脾胃虛寒（脾冷）歡迎共閱口中時(shí)吐粘誕一脾胃濕熱（脾熱）不自主流誕一中風(fēng)后遺癥“滯頤”（小兒口角流誕）一脾虛、胃熱蟲(chóng)積（二）望嘔吐物小結(jié)：名詞解釋：1、解顱囟填囟陷2、癭瘤瘰疬3、斑疹癰疽疔癤簡(jiǎn)答：1、何謂“五輪學(xué)說(shuō)”2、試述痰的性狀與病機(jī)3、試述小兒指紋色澤的臨床意義八、望舌?概念：是通過(guò)觀察舌質(zhì)、舌苔的變化以診察疾病的方法?目的要求：?1、掌握舌色、苔色的主病及其機(jī)理?2、掌握舌態(tài)、苔質(zhì)的主病及其機(jī)理?3、了解相兼舌的分析方法?重點(diǎn)：舌色苔色主病?難點(diǎn)：舌態(tài)、苔質(zhì)變化與主病舌診歷史簡(jiǎn)介?1、《黃帝內(nèi)經(jīng)》舌診歷史簡(jiǎn)介?2、張仲景《傷寒雜病論》舌診歷史簡(jiǎn)介?3、宋代有了我國(guó)第一部舌診專著?《敖氏傷寒金鏡錄》舌診歷史簡(jiǎn)介?4、葉天士《溫病條辨》注重“溫病察舌”一、舌診基礎(chǔ)?（一）舌的結(jié)構(gòu)與舌象的物質(zhì)基礎(chǔ)舌的結(jié)構(gòu)舌的結(jié)構(gòu)?舌正面圖舌的顯微結(jié)構(gòu)（二）臟腑經(jīng)絡(luò)與舌象1、舌為心之苗，手少陰心經(jīng)之別系舌本（二）臟腑經(jīng)絡(luò)與舌象形成的關(guān)系2、舌為脾之外候，足太陰脾經(jīng)連舌本，散舌下（二）舌與臟腑的關(guān)系3、腎藏精，足少陰腎經(jīng)挾舌本歡迎共閱精氣神與舌象?舌苔和舌體的潤(rùn)燥與津液的盈虧有關(guān)?唾為腎液；涎為脾液（金津、玉液）舌診臟腑部位分布圖（三）舌診的方法和注意事項(xiàng)（一）望舌的體位和伸舌姿勢(shì)1、坐位或臥位2、自然伸出（二）望舌的方法1、先看舌尖，再舌中，舌側(cè)，最后看舌根部2、刮舌：以鑒別舌苔真?zhèn)卧\舌的注意事項(xiàng)1、光線影響：變色2、飲食或藥品影響：染苔3、口腔對(duì)舌象的影響：齒痕、干燥等正常舌象及生理差異（一）正常舌象：淡紅舌、薄白苔舌體大小適中，柔軟靈活，舌苔均勻干濕適中--為氣血充足，陽(yáng)氣旺盛（二）舌象的生理差異1、年齡因素：兒童多淡嫩；老人多紫暗2、體質(zhì)因素：有先天性裂紋舌、齒痕舌、地圖舌等，但無(wú)任何臨床表現(xiàn)3、性別因素：無(wú)明顯差異4、氣候因素：