護理文件書寫制度

第一條護理文件書寫內容應當客觀、真實、精確?????、準時、完整，應用醫(yī)學術語。

第二條護理文件書寫應當文字工整，字跡清楚，表述精確?????，語句通順，標點正確。

第三條護理文件書寫需使用藍黑色墨水筆或簽字筆，一頁中應使用同一種顏色筆書寫。

第四條值班護士應留意檢查完善護理文件，護士長定期檢查、指導護理文件書寫，訂正存在的問題，對于特別病歷，護士長應隨時檢查指導。

第五條實習、進修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護士書寫的護理文件，應當經(jīng)過本科室有執(zhí)業(yè)資格護士的批閱、修改并簽名確認。

第六條護理文件眉欄項目填寫齊全，不能空項、漏項。原則上不能修改，若書寫過程中消失錯字時，請使用本色筆，在錯字上畫雙橫線，字改在側面并簽全名。不得采納刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。如修改地方過窄，可拉至右或左側空白處，以不超出裝訂線為準。要保持原紀錄清晰、可辨。

第七條因搶救急?；颊呶茨軠蕰r記錄的，應在6小時內據(jù)實補記，并加以注明。

第八條患者出院或轉出前需將全部護理文件填寫完整、精確?????，護士長核對后送至結帳處或轉入科室。

第九條體溫單書寫要求

（一）眉欄及頁碼用藍黑色鋼筆填寫，在相應性別處畫“√”，入院日期應寫明年、月、日，例如：2021－08－16。

（二）“日期”欄每頁第一日應填寫年、月、日，如在7天當中遇到新的月份或年度，則應填寫月、日或年、月、日。例如：

（三）填寫手術日期或分娩日期要連記兩周，以手術或分娩次日為手術（分娩）后第一日，如在同一張體溫單上作第二次手術，則用分子式表示，第一次手術天數(shù)為分子，第二次手術天數(shù)為分母，依次類推，但換頁時僅寫第二次手術（分娩）天數(shù)。

（四）在40－43℃橫線之間，用紅筆在相應時間格內縱行填寫入院、轉入、手術、分娩、死亡時間等，用24小時制記數(shù)，轉科由轉入科室填寫“轉入”，轉出科室不填寫。新入院患者測量T、P、R、BP并描繪在體溫單上。

（五）體溫用藍色溫脈筆畫“×”，相鄰溫度間用藍線相連，留意美觀、線直、粗細勻稱，大小全都，相鄰的兩次溫度相同時也要相連。

（六）一般患者每日測體溫、脈搏、呼吸一次，手術后患者每天測量四次，連測三天；體溫在37.5℃及以上者應每日監(jiān)測不少于四次，必要時隨時監(jiān)測；38.5℃以上者按醫(yī)囑賜予物理降溫或給藥，降溫后30分鐘復測體溫并準時記錄。體溫恢復正常連續(xù)三天后改為每日測量一次。如有醫(yī)囑，應按醫(yī)囑執(zhí)行。

（七）物理降溫后的體溫應按如下要求描記：物理降溫半小時后測量的體溫以紅“○”表示，與物理降溫前體溫畫在同一縱格內，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下次測得的溫度仍與降溫前溫度相連接。發(fā)熱患者短時間連續(xù)測量體溫時，選取最高體溫值描記。

（八）脈搏用紅色溫脈筆畫“●”，相鄰脈搏間用紅線相連，留意美觀、線直、粗細勻稱，符號大小全都，相鄰的兩次相同的脈搏之間也要連線。短絀脈的患者，心率用“○”表示，脈搏仍用“●”表示，相鄰的脈搏、心率之間各用紅線相連，用藍鉛筆將首次、末次的脈搏與心率相連，中間布滿藍色斜線。使專心臟起搏器的患者，心率以H表示。

（九）脈搏與體溫重疊一點時，應先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。脈搏與心率重疊一點時，先畫脈搏再將心率用紅圈畫于其外。如心率超過200次/分以上者，在體溫單的最高線上，用紅筆注明實際次數(shù)。

（十）呼吸次數(shù)用阿拉伯數(shù)字表示，相鄰兩次記錄上下錯開，第一個呼吸次數(shù)記在上面，記錄不能出格。使用有創(chuàng)呼吸機的患者，呼吸應以R表示。

（十一）血壓用藍黑色鋼筆描記，收縮壓用“∨”表示，舒張壓用“∧”表示，“∨”及“∧”的頂點對準相應的血壓數(shù)值線，大小不超過一小格，大小勻稱。相鄰的血壓頂點之間用直線相連。血壓與體溫重疊時在體溫“×”外面畫藍黑圈，“×”表示血壓。如測量血壓間隔時間小于4小時則在護理記錄單上以表格形式記錄。用降壓藥后復測血壓用紅色筆畫“∨”及“∧”表示，與用降壓藥前血壓畫在同一縱格內，并用紅色虛線將復測血壓“∨”及“∧”的頂點與原血壓“∨”及“∧”的頂點相連，下次測得的血壓仍與降壓前血壓相連。

（十二）測試中消失體溫、脈搏、呼吸、血壓特別，確定無誤時應通知醫(yī)生。

（十三）底欄用紅筆以阿拉伯數(shù)字記錄每日大便次數(shù)、24小時的輸入液量、排泄量、體重、痰量、引流液、腹圍等。

1、大便次數(shù)：應每24小時記錄一次，記前一日（前一天2Pm至第二天2Pm）大便次數(shù)，未解大便記“0”；大便失禁以“※”表示；人工肛門用“☆”表示；灌腸以“E”表示，1/E表示灌腸后大便一次，0/E表示灌腸后無大便排出，11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。

2、尿量（ml）：前一日的總量。

3、其它：有特別出入量項目用藍黑色鋼筆在底欄空白處注明名稱，記錄單位。

4、體重（kg）：新入院應記錄一次，以后每周記錄一次。

第十條醫(yī)囑單書寫要求

（一）醫(yī)囑單簽全名，簽字要求清楚、工整。

（二）長期醫(yī)囑單按開醫(yī)囑時間簽字，臨時醫(yī)囑單按執(zhí)行時間簽字，同一時間點醫(yī)囑上下簽名，中間可以打點。

（三）停止醫(yī)囑簽停止時間及全名，時間記錄方式與打印方式全都。

（四）皮試結果標明：陰性用藍色括號，內畫藍色“－”；陽性用紅括號，內

畫紅“＋”。打印出的陽性結果要用紅筆描紅。

（五）作廢的醫(yī)囑由醫(yī)生用紅筆在該醫(yī)囑上寫明“取消”字樣并簽全名。

（六）患者進行手術、分娩、轉科、重整醫(yī)囑后，在原長期醫(yī)囑下用紅筆劃一橫線，以示截止。

第十一條交班報告書寫要求

（一）眉欄部分填寫完整、精確?????、清晰、無涂改。

（二）當日需書寫交班的患者：出院、轉出、死亡、新入院、轉入、手術、危重、病情有變化、擬手術患者、預特別檢查。轉出、死亡、新入院、轉入、手術、危重患者用紅筆在相應患者下標明“轉出”、“死亡”“新”“轉入”“手術”“?！薄爸亍薄＝话鄨蟾鏁鴮憙热葜虚g不空行。

（三）交班報告白班用藍色筆，中班、夜班用紅色筆，交接班護士簽全名。

（四）在當日交班報告背面左上角記錄大對醫(yī)囑人員。

第十二條護理記錄書寫要求

護理記錄是護士運用護理程序，評估患者的健康問題，賜予護理措施，解決患者實際需要過程的記錄。應力求科學、簡便、省時、有用，準時精確?????地反映患者狀況，體現(xiàn)護理專業(yè)特色，首次護理記錄在患者入院8小時內完成。

（一）患者護理評估記錄單

每一位新入院患者均需按要求填寫患者護理評估記錄單。相應選項打勾打在□內。

●主訴：記錄患者本次入院緣由，頂格書寫。

●診斷：填寫入院診斷。

●入院方式：在相應選項上打勾。

●意識狀態(tài)：在相應選項打勾。

●呼吸狀態(tài)：在相應選項打勾，特別者照實描述患者主訴及護士觀看到的癥狀、體征，如咳嗽、喘憋等；有咳血、咳痰者描述血或痰的性質、量。

●視力、聽力障礙：在相應選項打勾，有障礙者詳細描述所存在的問題，如：雙眼白內障，視1米外物體不清。聽力障礙者如“聽力下降”等。

●飲食狀況：在相應選項打勾，有禁忌者填寫禁忌的食物或特別飲食如：糖尿病飲食、低蛋白飲食、回民飲食等；進食狀況特別如：管喂飲食、吞咽困難、嗆咳等。

●排泄狀況：在相應選項打勾。

●吸煙史：在相應選項打勾，有吸煙史者注明每日吸煙量。

●飲酒史：在相應選項打勾，有飲酒史者注明每日飲酒量。

●過敏史：在相應選項打勾，如有過敏者填寫過敏源及過敏癥狀如皮疹、瘙癢、休克等。

●既往史：指患者現(xiàn)存的其它急慢性疾病，在相應選項打勾，如有，填寫疾病名稱。

●其他：以上項目未包括的患者的特別狀況記錄在“其他”欄中。

●皮膚粘膜：在相應選項打勾，特別者填寫詳細內容，對皮膚的評估包括顏色、彈性、皮膚溫度、完整性、有無水腫等。壓瘡、傷口等應描述其部位、面積、瘡面狀況。

●平安：在相應選項打勾，有摔跌史者填寫摔跌次數(shù)及緣由等。

●自理力量：在相應選項打勾，需要幫助的患者填寫詳細幫助選項。

●以下項目入院首日必需評估，依據(jù)病情變化和自理程度做到動態(tài)評估。

護理級別：填寫護理分級分類。

壓瘡評分：依據(jù)Braden評分表評估。

自理評估：依據(jù)日常生活自理力量量表評估。

摔跌評分：依據(jù)摔跌評重量表評估。

飲食：依據(jù)醫(yī)囑動態(tài)填寫。

（二）住院患者標準訓練方案

●入院宣教：相應的項目實施后劃“√”，并簽名。

●住院宣教：相應的項目實施后劃“√”；專科及共性化宣教內容在空白欄中填寫，并簽名。

●出院宣教：相應的項目實施后劃“√”，并簽名。

（三）護理記錄單：

●危重、手術、有病情變化及消失護理并發(fā)癥（如壓瘡、靜脈炎等）的患者需書寫護理記錄。

●書寫內容精確?????、準時、完整，時間精確?????到分鐘。

●病情變化記錄以問題－措施處置－效果評價的方式記錄，能動態(tài)反應患者

的護理問題和結果。

●停止病危/病重應有記錄。

●需統(tǒng)計出入量的患者每班精確?????記錄，出入量小結上、下畫藍線，24小時出人量總結畫紅線。

（四）危重患者護理交接記錄單

危重患者每班要有書面小結，小結按要求填寫在危重患者護理交接記錄單上。小結內容：生命體征、意識、瞳孔、皮膚、管路、病情變化及專科護理、下一班的留意事項等。

（五）轉交接護理記錄單

●患者轉科或手術時，須填寫患者交接記錄單。

●由交、接患者的護士在交接患者時評估并填寫，轉出患者的科室護士負責書寫。

●經(jīng)雙方護士簽字后入病歷保存。

●填寫要求字跡工整，無漏項。

第十三條新病案首頁護理填寫要求

●責任護士：指科室中負責該患者整體護理的責任護士。

●質控護士：指對病案終末質