母嬰保健技術效勞執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位 〔章〕法定代表人 〔章〕登記號口口口口口口口口口口口口口口口口口口機構性質申請日期 年 月 日批準文號 字( )第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制1

填表說明1、此表為醫(yī)療保健機構向登記機關申請《母嬰保健技術效勞執(zhí)業(yè)許可證》時專用。2、醫(yī)療機構代碼依據衛(wèi)統(tǒng)發(fā)(1991)6碼及數(shù)據治理方法》和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。32一個。42填一個。524。62代表人姓名；醫(yī)療保健機構假設無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7383級效勞科目；未開展的效勞科目不必填報。94104115設備醫(yī)療保健機構依據《母嬰保健專項技術效勞根本標準》規(guī)定的醫(yī)療設備標準，逐項填寫。附表2醫(yī)療保健機構簡況機構名稱 機構評審批準等級：級等全部制形式(1)全民(2)集體(3)私人(4)中外合資合作(5)其他()隸屬關系(1)中心屬(2)省自治區(qū)直轄市屬(3)直轄市區(qū)省轄市地區(qū)(盟)屬關系(4)省轄市區(qū)、地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬(8)村屬(9)其他 ()主管單位名稱效勞對象(1)社會(2)內部 (3)境外人員 (4)社會十境外人員 ( )機構地址 姓名 性別口男口女

郵政編碼口口口口口口姓名 性別口男口女法定誕生年月 專業(yè)代表人職務 職稱最高學歷

主要誕生年月 專業(yè)負責人職務 職稱最高學歷效勞方式 口社區(qū)母嬰保健口門診口住院口家庭病床口巡診口其他床位數(shù)備注3醫(yī)療保健機構開展母嬰保健技術效勞科室設置狀況表 請在口中劃“∨”代碼診療科目備注代碼診療科目備注□01.婦女保健科□06.內科□01.01□01.02青春期保健圍產期保健□07.外科□01.03更年期保健□01.04□01.05婦女心理行為婦女養(yǎng)分□08.眼科□01.06女職工職業(yè)保健□09.耳鼻咽喉科□01.07其他□10.口腔科□02.兒童保健科□02.01□02.02集體兒童保健兒童生長發(fā)育□11.皮膚科□02.03兒童養(yǎng)分□12.精神科□02.04□02.05兒童心理行為兒童五官保健□13.傳染科□02.06兒童康復□02.07其他□14.麻醉科〔手術室〕□03.婚檢專科□15.醫(yī)學檢驗科□03.01男性婚檢□15.01常規(guī)檢驗□03.02女性婚檢□15.02生化檢驗□15.03內分泌檢驗□04.婦產科□15.04臨床免疫□04.01婦科□15.05遺傳檢驗：細胞檢驗□04.02產科分子檢驗□04.03□04.04打算生育內分泌□15.06其它□04.05生殖安康□16.病理科□04.06其它□17.醫(yī)學影像科□05.兒科□17.01X線診斷專業(yè)□05.01生兒急救□17.02超聲診斷專業(yè)□05.02小兒傳染病□17.03心電診斷專業(yè)□05.03小兒消化□17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□05.04小兒呼吸□17.05神經肌肉電圖專業(yè)□05.05小兒心臟病□17.06其它□05.06小兒腎病□05.07□05.08小兒血液病小兒神經病學□18.中醫(yī)科□05.09小兒內分泌□19.其它□05.10□05.11小兒遺傳病小兒免疫□05.12小兒養(yǎng)分不良性疾病防治□05.13其它附表4人員狀況職工總數(shù) 其中衛(wèi)生技術人員數(shù) 行政后勤人員數(shù)婦女 主任醫(yī)師保健科兒童 主任醫(yī)師保健科主任醫(yī)師婚檢?？?/p>

副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師

主治醫(yī)師 醫(yī)師 醫(yī)士主治醫(yī)師 醫(yī)師 醫(yī)士主治醫(yī)師 醫(yī)師 醫(yī)士女 男 女 男 女 男 女男女 男主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產士主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士兒科主任醫(yī)師遺傳科室泌尿 主任醫(yī)師?？茩z 主任檢驗師驗科主任技師醫(yī)技科室

副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師副主任檢驗師副主任技師

主治醫(yī)師 醫(yī)師主治醫(yī)師 醫(yī)師主管檢驗師 醫(yī)師主管技師 技師

醫(yī)士醫(yī)士醫(yī)士技術員主任護師護理專業(yè)

副主任護師

主管護師 護師

護理員附表5 母嬰保健技附術效勞儀器設備狀況婚前醫(yī)學檢查設備

有(數(shù)) 產前診斷、遺傳病診斷設備 有(數(shù))(1)(1)B型超聲診斷儀(2)(2)一般雙目、三筒爭論顯微鏡(3)聽診器、血壓，體重計(3)隔水式培育箱、恒溫枯燥箱(4〕化驗和X光機關心設備(4)一般電冰箱、一般離心機〔5)其它(5)自動純水蒸餾器、負壓吸引器終止妊娠、結扎手術設備有(數(shù))(6)超凈工作臺設(1)備項

大容量一般、臺式高速離心機目(2)負壓吸引器、沖洗設備 (8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱名稱照明燈、紫外線消毒燈 (9)低壓、高壓電泳儀

(10〕恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(11)一般天平、分析天平手術包(12)PCR熱循環(huán)儀液體混合器(7)供血、配血、輸血設備 (13)磁力加熱攪拌器酚蒸餾器(8〕供氧、搶救監(jiān)護設備(14)三用紫外(9)消毒設施(高壓滅菌鍋) (15)紫外分光熒光分光光度計(10〕有關檢驗等關心設施(16)酶標儀、同位素檢測儀(11)轉送危、重病人設備(7)其它注：欄目不夠請另附頁附表6提交文件、證件和上級主管部門意見申請母嬰保健技術效勞執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱上級主管部門簽署意見年 月 日(章)7審查、主管領導意見、局長核批簽字： 年月日簽字： 年月日局長核批簽字： 年月日8核準登記事項醫(yī)療保健機構類別：名稱：〔醫(yī)療機構代碼〕醫(yī)療保健機構類別：名稱：地址： 郵政編碼法定代表人〔主要負責人： 全部制形式效勞對象：效勞方式：申請技術效勞審批工程：核準技術效勞許可工程：9核發(fā)《母嬰保健技術效勞執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告狀況批準文號批準文號核準日期領證人簽字： 領證日期：發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期：登記文件、登記文件、證件、資料歸檔狀況檔案治理人員簽字：年月日醫(yī)療保健機構開展母嬰保健技術效勞登記、公告、登載狀況記錄記錄人簽字：年月日備注母嬰保健技術效勞執(zhí)業(yè)許可申請表申請單位地申請單位地址機構類別全部制形式工程結扎手術□終止妊娠手術其他□提交文件名目：《母嬰保健技術效勞執(zhí)