姑息性手術(shù)聯(lián)合索拉非尼治療肝癌第一頁，共二十三頁，2022年，8月28日外科手術(shù)是早期肝癌治療的首選Couinaud分段法示意圖

20世紀(jì)中葉，肝臟解剖研究初步解決了肝切除平面等問題，使肝癌治療第一次獲得實質(zhì)性進展，由此確立了外科手術(shù)在肝癌治療中的主導(dǎo)地位。DigestiveSurgery,2002,1(1):1-6.JShandongMedUniv2000;3:20-3.第二頁，共二十三頁，2022年，8月28日消融術(shù)0期

PST0,Child–PughA級極早期（0）

1HCC<2cm

原位癌早期(A)1個HCC或3個結(jié)節(jié)<3cm，PST0晚期(C)

門脈侵犯，N1,M1,PST1–2終末期(D)肝移植TACE手術(shù)切除對癥治療根治療法姑息療法相關(guān)疾病有無3個結(jié)節(jié)≤3cm升高正常1個HCC門脈壓力/

膽紅素D期

PST>2,Child–PughC級HCC中期(B)多結(jié)節(jié)，PST0A–C期

PST0–2,Child–PughA–B級手術(shù)切除在肝癌治療中的實際應(yīng)用手術(shù)治療？多吉美?第三頁，共二十三頁，2022年，8月28日姑息性肝切除在

晚期肝癌治療仍具價值

對既不能作姑息性切除,又不適宜作肝動脈栓塞化療或肝動脈栓塞化療效果不良的晚期肝癌,如果切除主病灶不會導(dǎo)致病人死亡或發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,不應(yīng)放棄手術(shù),作主病灶切除后加上積極的綜合治療,作為姑息性的減體積手術(shù)對部分病人仍有裨益姑息性手術(shù)療效存在爭議，需要開展隨機對照研究ArchSurg.

2003;138:100-104.

第四頁，共二十三頁，2022年，8月28日姑息性手術(shù)后患者存在隱憂病理證實肝外轉(zhuǎn)移；合并脈管癌栓主干和/或一級分支病理證實淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；術(shù)后DSA造影有殘存陽性病灶；病理切緣陽性病灶；這部分患者術(shù)后仍殘存癌灶，需要進一步給予有效的抗癌治療第五頁，共二十三頁，2022年，8月28日肝癌手術(shù)切緣缺乏公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)作者文獻出處觀點MasutuniArchSurg1994直徑小于2cm的小肝癌，肝切緣應(yīng)大于1cmLechnertWorldJSurg1995肝切緣應(yīng)距腫瘤1cmLauWYCancer1996肝切緣應(yīng)距腫瘤大于1cmYaijunChinJPraSurg2001小肝癌肝切緣應(yīng)大于1cm，大肝癌肝切緣應(yīng)大于2cmLxuChinJOnco2006門靜脈血流遠端2cm，近端1cm第六頁，共二十三頁，2022年，8月28日手術(shù)切除邊緣嚴(yán)重影響患者預(yù)后中華肝膽外科雜志2005,11（8):515-517.第七頁，共二十三頁，2022年，8月28日病理切緣陽性患者生存

時間短、復(fù)發(fā)率高AnnSurg

2000April;231(4):544–551.

P=0.0041年3年5年切緣陽性切緣陰性生存率中位生存時間（月）73%83%33%61%29%50%1754P=0.004第八頁，共二十三頁，2022年，8月28日肝癌術(shù)后DSA陽性者常見ActaAcademiaeMedicinaeSinicae2008,30(4):1141-7.94例肝癌手術(shù)后DSA陽性患者復(fù)發(fā)率87.2%第九頁，共二十三頁，2022年，8月28日肝癌術(shù)后DSA陽性者常見ActaAcademiaeMedicinaeSinicae2008,30(4):1141-7.94例肝癌肝切除術(shù)后患者行DSA檢察，并觀察復(fù)發(fā)狀況肝癌術(shù)后DSA陽性比例41.5%DSA陽性者復(fù)發(fā)比例87.2%第十頁，共二十三頁，2022年，8月28日71例肝癌術(shù)后經(jīng)DSA檢查陽性患者中63例（88.7%）復(fù)發(fā)HCC術(shù)后復(fù)發(fā)的DBA典型特征（多病灶）HCC術(shù)后復(fù)發(fā)的DBA典型特征（單一病灶）JSurgOnco,2009,100:488-493.肝癌術(shù)后DSA陽性患者復(fù)發(fā)率高第十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日肝癌合并脈管癌栓的治療中國《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識》推薦對肝癌合并脈管癌栓患者行姑息性肝切除吳孟超等將癌栓分型并制定治療策略：分型癌栓累及范圍手術(shù)切除中位生存時間I型二級以上門靜脈分支適應(yīng)證10.1月II型一級門靜脈分支適應(yīng)證7.2月III型門靜脈主干相對適應(yīng)證5.7月IV型累及腸系膜上靜脈或下腔靜脈禁忌證3.0月ChinClinOncol2009;14(3):259-69.第十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日合并脈管癌栓的肝癌患者

術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)或癌栓殘留78.57%12.5%肝癌合并脈管癌栓患者術(shù)后復(fù)發(fā)率Surgery2009,137(4):403-410.第十三頁，共二十三頁，2022年，8月28日肝癌切除聯(lián)合癌栓取出術(shù)

仍易出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)肝癌切除聯(lián)合癌栓取出術(shù)后患者復(fù)發(fā)率30%WorldJSurg1992,16(6):1172-76.第十四頁，共二十三頁，2022年，8月28日肝癌合并脈管癌栓顯著降低

患者術(shù)后生存率分組癌栓位置例數(shù)5y生存率Vp0未累及門靜脈52250%Vp1門靜脈二級以上分支19231%Vp2門靜脈二級分支4026%Vp3門靜脈一級分支4612%Vp4門靜脈主干457%SurgOncolClinNAm2003;12:65–7.第十五頁，共二十三頁，2022年，8月28日術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者與

腫瘤復(fù)發(fā)和死亡相關(guān)Cancer2000;88:538-43.第十六頁，共二十三頁，2022年，8月28日肝癌術(shù)中淋巴結(jié)清掃價值有限淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很少局限于局部淋巴結(jié)，淋巴結(jié)清掃術(shù)也并不能增加患者的生存時間。因此單獨應(yīng)用淋巴結(jié)清掃術(shù)不能控制肝癌的轉(zhuǎn)移，也不能改善患者的預(yù)后。BrJSurg2001,88:1463-1466.

BCLC分期中，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者屬于C期(晚期),多吉美是標(biāo)準(zhǔn)治療第十七頁，共二十三頁，2022年，8月28日姑息性手術(shù)后須聯(lián)合

其它治療方法提高療效聯(lián)合方法參考文獻療效TACEAnticancerRes;2007,27:4077-81治療后8例患者中有3例為PR,反應(yīng)率為37.5%(3/8)DDS置泵化學(xué)藥物ClinJGenSurg;2003,18(12):709術(shù)后DDS可顯著提高生存率（P=0.021)化療（IFN+5FU)Cancer；2007,110(11):2493-501治療后CR6例，PR4例，患者反應(yīng)率33.3%(10/30)第十八頁，共二十三頁，2022年，8月28日晚期HCC的標(biāo)準(zhǔn)治療——多吉美多個國際性權(quán)威指南推薦作為晚期肝癌的標(biāo)準(zhǔn)治療索拉非尼可作為晚期HCC患者的標(biāo)準(zhǔn)用藥

推薦索拉非尼為不能手術(shù)和晚期HCC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療首選

推薦索拉非尼為BCLCC分期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療

索拉非尼成為第一個被證實對晚期肝細胞癌能改善生存的藥物亞太地區(qū)肝臟學(xué)會《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識》第十九頁，共二十三頁，2022年，8月28日

多吉美多通路抑制腫瘤細胞

增殖及血管生成RAS內(nèi)皮細胞或周細胞血管生成:PDGF-bVEGFVEGFR-2PDGFR-b旁分泌刺激線粒體細胞凋亡腫瘤細胞PDGFVEGFEGF/HGF增殖存活線粒體EGF/HGFHIF-2自分泌細胞凋亡ERKRASMEKRAF細胞核ERKMEKRAF分化增殖遷移微血管形成多吉美多吉美細胞核CancerRes2004;64:7099-7109.第二十頁，共二十三頁，2022年，8月28日多吉美抑制肝癌術(shù)后殘余腫瘤

復(fù)發(fā)的理論基礎(chǔ)HCC中Raf激酶過表達，活性增強1；多吉美被證實是晚期腫瘤治療中唯一的Raf激酶抑制劑2RAF/MEK/ERK信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑在肝臟腫瘤的發(fā)生中發(fā)揮作用1,3,4；多吉美是多激酶抑制劑，可抑制RAF、VEGFR以及其它激酶的活性多吉美作為血管生成抑制劑，抑制術(shù)后殘余腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移5；在HCC的移植瘤模型中引起細胞凋亡21HepatolRes2004,29:113-21.2CancerRes2006,66:11851-58.3Gastroenterology2006,130:1117-28.4SeminLiverDis2007,27:55-76.5IntJCancer1994,57:920-5.第二十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日多吉美具有顯著獲益

（Asia-Pacific和SHARP研究）Asia-Pacific研究1SHARP研究2OS的風(fēng)險比P值OS延長百分比0.68(0.50,0.93)0.69(0.55,0.87)0.01447％<0.00144％TTP的風(fēng)險比P值TTP延長百分比0.57(0.42,0.79)0.58(0.45,0.74)<0.00174％<0.00173％1Lancetoncol2009,10:25-342NEnglJMed2008;359:378-90.第二十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日獲益人群包括合并脈管癌栓

及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（Asia-Pacific和SHARP研究）Asia-Pacific(n=226)1SHARP(n=602)2平均年齡（范圍），歲51（23-86）67（21-89）性別（男），%8587ECOG體能狀態(tài)評分（0/1/2），%25/69/