泌尿系統(tǒng)疾病總論

UrinarySystemDiseases深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科何永成

2016年9月5日泌尿系統(tǒng)疾病總論深圳1800萬人-CKD200萬尿毒癥6000-20000人！每年15億醫(yī)療資源中國慢性腎臟病患病率10.8%尿毒癥患病率0.03-0.1%中國慢性腎臟病患者1.4億全國尿毒癥患者＞40萬中國尿毒癥的主要病因慢性腎小球腎炎高血壓polycystickidneydiseaesothersorunknown糖尿病IgA腎病40%泌尿系統(tǒng)疾病總論一.腎臟的結(jié)構(gòu)和生理功能（熟悉）二.腎臟疾病的評估（掌握尿液檢查）三.腎臟疾病常見綜合征（掌握）四.腎臟疾病的防治原則（了解）一.腎臟的結(jié)構(gòu)和生理功能一.腎臟的基本結(jié)構(gòu)RenalcapsuleminorcalicesRenalpapillaryRenalpelvisRenalcolumnsRenalpyramidMajorcalyx（nephron）一.腎臟的基本結(jié)構(gòu)Epithelialcell;podocyteMesangialcellcapillaryEndothelialcellMesangialmatrix腎臟病理診斷的最重要的結(jié)構(gòu)二.腎臟的生理功能

Thephysiologicalfunctionofthekidney——Maintaininginternalhomeostasis★GlomerularFiltration

Excretingmetabolicwasteproduct★TubularResorptionandSecretion

Regulatingwater,electrolyte,acid-basebalance★EndocrineFunctions

RAS、PGs、Kininsystem、EPO、VitD腎臟內(nèi)分泌功能1.血管活性物質(zhì)

※腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

(reninangiotensinaldosteronesystem,RAS）※前列腺素族（Prostaglandinfamily）※激肽釋放酶--激肽系統(tǒng)（KKS）2.非血管活性物質(zhì)※促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin,EPO）※1α-羥化酶腎臟的內(nèi)分泌功能（1）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(reninangiotensinaldosterone

system,RAS）血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶——腎內(nèi)升壓系統(tǒng)（2）前列腺素族（Prostaglandinfamily）髓質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞主要生成PGE2、

PGI2、

TXA2，PGF2a（3）激肽釋放酶--激肽系統(tǒng)

（kallikreins-kininssystem，KKS）激肽釋放酶擴(kuò)張小動(dòng)脈激肽原緩激肽刺激前列腺素分泌－腎內(nèi)降壓系統(tǒng)（4）促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin,EPO）

皮質(zhì)部間質(zhì)細(xì)胞——EPO合成場所

EPO促使骨髓紅系集落形成單位分化成熟為紅細(xì)胞（5）1α-羥化酶（1α-hydroxylase）

1α-羥化酶25-（OH）D31,25-（OH）2D3

-促進(jìn)腸道對Ca2+的吸收-促進(jìn)骨骼礦物鹽沉積-促進(jìn)破骨細(xì)胞的活性從而使骨質(zhì)吸收

二.腎臟疾病的評估

（一）尿液檢查（二）腎小球?yàn)V過率評估（三）腎活檢二.腎臟疾病的評估1.尿量異常（一）尿液檢查多尿—尿量>2500ml/24h少尿—尿量<400ml/24hor<17ml/h尿量<100ml/24h夜尿量超過白天尿量或夜尿量持續(xù)＞750ml無尿—夜尿增多—2.蛋白尿（proteinuria）（一）尿液檢查尿蛋白量>150mg/24h蛋白尿隨機(jī)尿蛋白/肌酐>200mg/g尿白蛋白>30-300mg/24h

尿蛋白>3.5g/1.73m2/24h微量白蛋白尿大量蛋白尿蛋白尿類型

產(chǎn)生機(jī)理主要蛋白腎小球性電荷屏障受損白蛋白為主

分子屏障受損非選擇性蛋白尿腎小管性重吸收功能下降溶菌酶、β2微球蛋白溢出性血中小分子蛋白增加輕鏈,血紅蛋白,肌紅蛋白分泌性腎小管在炎癥刺激下分泌IgA,TammHorsfall蛋白組織性

腎損害腎和尿路組織結(jié)構(gòu)蛋白病理性蛋白尿類型3.血尿(Hematuria)（一）尿液檢查尿沉渣RBC≥3/HP即診斷為鏡下血尿尿外觀呈洗肉水樣、血樣或血凝塊時(shí)——肉眼血尿（1L尿含1ml血即呈肉眼血尿）4.管型尿（cylindruria）（一）尿液檢查急性、急進(jìn)性腎小球腎炎急性腎小管壞死,活動(dòng)性GN紅細(xì)胞管型顆粒管型白細(xì)胞管型上皮細(xì)胞管型各種腎小球疾病和腎小管損傷蠟樣管型慢性腎小球腎炎,慢性腎衰竭活動(dòng)性腎盂腎炎或間質(zhì)性腎炎管型種類臨床意義

⑴≥5個(gè)/HFP

白細(xì)胞尿⑵≥40萬/小時(shí)

⑶≥100萬/12小時(shí)

⑴每高倍視野均可見細(xì)菌

細(xì)菌尿⑵菌落計(jì)數(shù)≥105/ml

⑶球菌計(jì)數(shù)≥104/ml

（5）白細(xì)胞尿、膿尿和菌尿菊粉清除率（Cin)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)血肌酐、血尿素氮濃度放射性核素腎小球?yàn)V過率測定（ECT）血2微球蛋白(2-MG)濃度eGFR（二）腎小球?yàn)V過率評估

腎活檢的意義①

明確診斷

②指導(dǎo)治療③判斷預(yù)后（三）腎活檢三.腎臟疾病常見綜合征

三.腎臟疾病常見綜合征腎病綜合征腎炎綜合征無癥狀性尿異常急性腎衰竭和急進(jìn)性腎衰竭綜合征慢性腎衰竭綜合征

三.腎臟疾病常見綜合征1.腎病綜合征（nephroticsyndrome）大量蛋白尿（＞3.5g/d）（必要條件）低血清白蛋白血癥（＜30g/L）（必要條件）水腫和（或）高脂血癥——臨床綜合征

三.腎臟疾病常見綜合征2.腎炎綜合征（nephritissyndrome）——以血尿、蛋白尿及高血壓為特點(diǎn)包括：急性、慢性和急進(jìn)性腎炎綜合征

三.腎臟疾病常見綜合征3.無癥狀性尿異常（asymptomaticabnormalurine）——單純性血尿和（或）無癥狀性蛋白尿——臨床表現(xiàn)不明顯——不能解釋的白細(xì)胞尿

三.腎臟疾病常見綜合征4.急性腎衰竭和急進(jìn)性腎衰竭綜合征急性腎衰竭（ARF，Acuterenalfailure）——急性發(fā)病,幾天內(nèi)出現(xiàn)腎衰竭急性腎損傷（AKI，Acutekidneyinjure）RPRF（Rapidlyprogressiverenalfailure）——多在幾周-數(shù)月出現(xiàn)腎衰竭

急性腎損傷（AKI，Acutekidneyinjure）KDIGO,2012年AKI臨床實(shí)踐指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.48h內(nèi)血肌酐上升≥26.5μmol/L

（0.3mg/d）2.7d內(nèi)血肌酐升至1.5倍基線值以上

三.腎臟疾病常見綜合征5.慢性腎臟?。–hronickidneydisease, CKD）（1）血、尿檢異?；蚰I影像學(xué)檢查異常之一持續(xù)≥3月（2）或者GFR＜60ml/min.1.73m2，持續(xù)≥3月

無論有無腎損害的標(biāo)識四.腎臟疾病的防治原則

1.積極尋找加重或可逆性因素2.飲食控制：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食可減緩進(jìn)展3.病因治療：糖皮質(zhì)激素、免疫制劑4.積極控制蛋白尿

5.降壓治療：RAS抑制劑減輕蛋白尿

——高血壓是導(dǎo)致腎損進(jìn)展的危險(xiǎn)因素6.糾正貧血：EPO治療7.替代治療：血液透析（Hemodialysis）腹膜透析（peritonealdialysis）同種異體腎移植（Allograftrenaltransplantation）——蛋白尿是最重要的腎損進(jìn)展危險(xiǎn)因素四.腎臟疾病的防治原則問題與思考

男性，25歲，因顏面及雙下肢水腫1周入院。入院查體，血壓120/70mmHg，脈搏90次/分鐘，呼吸20次/分鐘，體重70公斤。雙眼瞼浮腫。頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。雙肺呼吸音清晰。心濁音界無擴(kuò)大，心率90次/分，未聞及病理性雜音和舒張期奔馬律。腹部稍膨隆，移動(dòng)性濁音陽性。雙下肢對稱性凹陷性水腫。尿常規(guī)：蛋白＋＋＋＋，顯微鏡下未見紅、白細(xì)胞；24小時(shí)尿蛋白定量3600mg/1500ml尿；血常規(guī)：血紅蛋白140g/L，紅細(xì)胞比積0.43；血清白蛋白濃度20g/L；血清總膽固醇濃度7.0mmol/L。

1.可能的診斷？

2.診斷依據(jù)？參考文獻(xiàn)及書目1.黎磊石，劉志紅.中國腎臟病學(xué).人民軍醫(yī)出版社，2008.2.王海燕.腎臟病學(xué).第三版.人民衛(wèi)生出版社，2008.作為醫(yī)生經(jīng)常必讀的幾本書及雜志：書籍:病理學(xué)病理生理學(xué)癥狀鑒別診斷學(xué)疾病鑒別診斷學(xué)專著雜志：

國內(nèi)專業(yè)雜志國際專業(yè)雜志綜合類雜志

臨床診斷的思維方法

臨床醫(yī)生，猶如偵查員工作：

收集資料（問診、體檢）

↓取證核實(shí)（實(shí)驗(yàn)室檢查）↓分析綜合（不同的診斷思維方法）↓結(jié)論合格醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備的能力

劉國祥.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014,2:32-331.自主學(xué)習(xí)能力

——是其他能力的基礎(chǔ)——是獲取新知識、新技能和新方法的重要途徑

合格醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備的能力

劉國祥.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014,2:32-332.實(shí)踐能力

——是合格醫(yī)學(xué)生的基本能力——是提高診斷和治療能力的重要途徑

合格醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備的能力

劉國祥.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014,2:32-333.批判性思維能力——優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生開啟創(chuàng)新性思維的重要能力——提出新問題、發(fā)現(xiàn)新方法的重要途徑愛因斯坦的批判性思維提出一個(gè)問題比解決一個(gè)問題更重要質(zhì)疑——是開啟創(chuàng)新之門的鑰匙批判性思維能力大師的批判性思維張孝騫教授

隨時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤承認(rèn)錯(cuò)誤修正錯(cuò)誤變錯(cuò)誤為正確變認(rèn)識片面為接近全面

——每個(gè)病人是一個(gè)研究課題醫(yī)學(xué)大家的人文素養(yǎng)廖履坦教授座右銘——如臨深淵如履薄冰

合格醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備的能力

劉國祥