室性心律失常與ICD適應(yīng)證Shock!課程目標(biāo)復(fù)習(xí)VT/VFECG討論癥狀&表現(xiàn)討論VT/VF管理策略里的ICD療法回顧當(dāng)前的ICD治療指南室性心律失常識(shí)別心律失常這是什么節(jié)律?..\..\LevelIV_Printed\video\VT.wmv室顫單形性室速房顫多形性室速起源:

心室(WanderingSingleFocus)機(jī)制:Reentrywithmovementinthecircuitinitiatedbyabnormalautomaticityortriggeredactivity特征:WideandirregularQRSComplexthatchangesinaxis WhatRhythmisthis?室顫單形性室速房顫多形性室速Whatrhythmisthis?..\..\LevelIV_Printed\video\VF.wmv室顫單形性室速房顫多形性室速Whatrhythmisthis?室顫單形性室速房顫多形性室速有室性心律失常和SCD的患者的臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀的患者有或無(wú)心電圖異常醫(yī)生，你看，自從上次心梗后，我覺(jué)得我現(xiàn)在完全好了，一點(diǎn)事都沒(méi)有了?；颊哂邪Y狀，可能是由室性心律失常所致心悸Palpitations呼吸困難胸痛暈厥及暈厥前兆室速可以是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的，也可能是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的

我差點(diǎn)死在車(chē)?yán)?！有室性心律失常和SCD的患者的臨床表現(xiàn)心臟停搏心房無(wú)收縮+房室阻滯心室無(wú)收縮無(wú)脈電活動(dòng)為了不使我腦部受損，他們不得不用電擊把我給搶救回來(lái)！有室性心律失常和SCD的患者的臨床表現(xiàn)

心臟性猝死（SuddenCardiacDeath）(1)在急性癥狀發(fā)生1小時(shí)內(nèi)，(2)先有驟然發(fā)生的意識(shí)喪失的，(3)因心臟性原因?qū)е碌淖匀凰劳?。SCD不能預(yù)料的，之前24小時(shí)是正常的KimSG.StandardizedreportingofICDpatientoutcome:thereportofaNorthAmericanSocietyofPacingandElectrophysiologyPolicyConference,February9-10,1993.PACE1993;16:1358-1362.PrimaryVF8%導(dǎo)致心臟驟停的心律失常AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.TorsadesdePointes13%Bradycardia17%VT62%1020304050607080901000123456789%成功

*非線(xiàn)性

Time(minutes)每延遲一分鐘減少成功機(jī)會(huì)7—10%Adaptedfromtext:CumminsRO,AnnalsEmergMed.1989,18:1269-1275.SCD復(fù)蘇成功機(jī)會(huì)與時(shí)間如果搶救不及時(shí)SCA–一個(gè)公眾健康問(wèn)題愛(ài)滋乳腺癌肺癌SCD3每年死于SCD的人數(shù)多于其他疾病的總合事實(shí):在美國(guó)，是嚴(yán)重的健康殺手95%fatalwithoutICDprotection5

-98%survivalwithICDprotection每天將近1000人死于SCAICDsareClassIindicatedformostat-riskPts788%ofSCA是由心律失常所致14,00041,400335,000162,500在中國(guó)…每年SCD的發(fā)病率為54萬(wàn)每天將近有1480SCD死亡

每分鐘有1人發(fā)生SCD室性心律失常的急診治療室顫Immediatelylife-threatening嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)治療必須及時(shí)/aggressive除顫CPR/ACLS藥物單形性室速血流動(dòng)力學(xué)可能穩(wěn)定/可能不穩(wěn)定持續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定VT電復(fù)律靜脈滴注胺碘酮Amiodarone(如果電復(fù)律不成功）持續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT藥物治療潛在原因分析ICD防止SCD最有效！Shock&ATP..\..\LevelIV_Printed\video\atp_vs_shock.wmvVTandVF管理Evaluation常用的評(píng)估方法(Non-acute)病史和體檢12-LeadECGECG運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)AmbulatoryECG(Holtermonitor/ILR)T-wave振蕩心超電生理檢查VentricularArrhythmiaAndSudden

CardiacDeathRelatedToSpecificPathologyTreatment典型的治療方案糾正病因例如：Revascularization藥物治療針對(duì)心衰的優(yōu)化的藥物治療是否是ICD的適應(yīng)證?85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADITSecondaryPrimaryDEFINITESCD-HeFT80’PK+MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.MADIT-II結(jié)果HazardRatio=0.69(p=0.016)31%RelativeReductionN=490N=742MortalityrateDuringanaveragefollow-upof20monthsMADIT-II結(jié)果MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.DefibrillatorConventionalP=0.0071.00.90.80.70.60.0ProbabilityofSurvival01234YearNo.AtRiskDefibrillator

742

502(0.91)

274(0.94)

110(0.78)

9Conventional

490

329(0.90)

170(0.78)

65(0.69)

3適應(yīng)證練習(xí)WhenisanICDindicated?一級(jí)&二級(jí)預(yù)防這個(gè)病例是什么預(yù)防?答案:二級(jí)預(yù)防題外話(huà)，最早的ICD植入適應(yīng)證的患者需要發(fā)生幾次心臟驟停？我差點(diǎn)死過(guò)一次。還會(huì)不會(huì)再發(fā)生？心臟性猝死（SuddenCardiacDeath）二級(jí)預(yù)防是指在發(fā)生心臟驟?；虺掷m(xù)性室速的幸存者中預(yù)防SCD的發(fā)生。一級(jí)預(yù)防是指未發(fā)生過(guò)心臟驟?；虺掷m(xù)性室速的患者預(yù)防SCD。

具有SCD的高危因素，曾經(jīng)發(fā)生過(guò)不明原因的暈厥，推測(cè)暈厥可能是由于室性心律失常導(dǎo)致者屬于二級(jí)預(yù)防的范疇。心衰患者的一級(jí)預(yù)防WhatisacurrentClassI

ICDindicationforNYHAClassIIorIIIpatients(primaryprevention)?≤30%

EF正常>55%35%ClassIClassII:patientswithmildlimitationofactivity;comfortablewithrestorwithmildexertion.ClassIII:patientswithmarkedlimitationofactivity;theyarecomfortableonlyatrest.一級(jí)預(yù)防:NYHAClassI患者WhatisacurrentClassI

ICDindicationforNYHAClassIIschemicpatients(一級(jí)預(yù)防)?≤30%I類(lèi)適應(yīng)證EFClassIHF=活動(dòng)不受限;日?；顒?dòng)無(wú)癥狀。某些先天性心臟病長(zhǎng)QTBrugada綜合征致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病肥厚型心肌病我們來(lái)練習(xí)……HereweGo!哪些是一級(jí)預(yù)防？哪些是二級(jí)預(yù)防?陳舊性心梗,感覺(jué)良好,EF=32%ShockedbyEMTs,hopefullynobraindamageNearlypassedoutinhiscarPrimarySecondarySecondary病例四男性31歲；由于其父患HCM