南陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科一病區(qū)湯立新

腰椎間盤突出癥診治及相關(guān)問題分析

一、概述

二、相關(guān)問題

三、典型病例脊柱外科疾病中發(fā)病率最高。隨著CT和MRI影像學(xué)檢查的廣泛應(yīng)用和脊柱外科技術(shù)的普及，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也已開展手術(shù)治療。翻修手術(shù)增多，標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，呼吁大家重新重視和反思。一、概述定義

——是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征，是腰腿痛的常見原因之一。一般特性1、發(fā)病部位：以L4~L5（國(guó)內(nèi)）和L5~S1（國(guó)外）最高，單間隙突出占90%~96%，多間隙同時(shí)發(fā)病者僅占5%~22%。2、發(fā)病年齡：20~50歲，以30～40歲最多發(fā)；老年人發(fā)病率極低；男女比為4~6：1；20歲以內(nèi)者占6％。3、發(fā)病率：Andrae在368例尸撿中，發(fā)現(xiàn)15.2％有椎間盤突出。在40歲以上的尸撿中，發(fā)現(xiàn)約有1/3有椎間盤突出。尸撿發(fā)現(xiàn)椎間盤突出率較高，而生前有表現(xiàn)者人很少。椎間盤的組織特點(diǎn)

1、上下軟骨板：---厚約1mm的透明軟骨，連于椎體與間盤之間，其微孔是椎間盤內(nèi)水份營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換通道。無血供、無感覺纖維。2、髓核：---構(gòu)成：軟骨細(xì)胞+膠原纖維網(wǎng)結(jié)構(gòu)=膠凍膠原物，含水80%，以蛋白粘多糖為主，少量膠原纖維；具有高度彈性和膨脹性；無血供、無感覺纖維。3、纖維環(huán)：---組成：膠原纖維（50%-70%）和纖維軟骨組成，共12層，承受縱向壓力，受到扭轉(zhuǎn)之力易撕裂，纖維環(huán)表層有細(xì)小血管、竇椎神經(jīng)支配，引起腰痛、牽涉痛）。腰椎間盤生物力學(xué)---間盤測(cè)壓：站立位負(fù)荷=100%，坐位=150%

站立前屈位=210%，

坐位前屈位=270%---間盤承受壓力：平臥時(shí)20kg，直立放松時(shí)210kg

彎腰持重時(shí)340kg

舉重50kg時(shí)800kg（L45或L5S1）椎間盤的生理作用：連接、穩(wěn)定、增加活動(dòng)、緩沖震蕩的彈性墊作用。

纖維環(huán)與髓核在椎間盤不同年齡階段所占比例嬰兒期：以髓核為主，纖維環(huán)很少，腰椎不能負(fù)重；兒童期：髓核彈性非常好，纖維環(huán)明顯增多，脊柱可以負(fù)重；青壯年期：纖維環(huán)和髓核各占50％，逐漸出現(xiàn)退變；老年期：纖維環(huán)為主，髓核很少；甚至完全纖維化，椎間盤髓核不容易突出，故老年人腰椎間盤突出癥的發(fā)病率較低。遺傳：有陽(yáng)性家族史的病人21歲以前發(fā)病率高5倍。妊娠：身高和體重：過高過胖者年齡：中年最高，20~50歲占64%，40歲以上占36%。外傷和職業(yè)：如司機(jī)脊柱畸形和生理曲度的改變：外傷骨折導(dǎo)致畸形吸煙：糖尿?。悍N族：印第安人、非洲黑人發(fā)病率極低。其他：椎間盤突出的誘發(fā)因素腰椎間盤突出癥的基本病因（一）椎間盤退變（正常人從20～30歲開始，具體與年齡、遺傳等有關(guān)）

1、纖維環(huán)退變：纖維環(huán)在力的經(jīng)常性不均勻作用下變薄弱、出現(xiàn)斷裂裂隙及彈性下降。

2、髓核退變：含水量下降（正常人從出生的90%下降到成人的70%，病變的髓核更低）、膠原減少及纖維軟骨組織增多、髓核組織整體組成不均柔韌性下降（不再能均勻傳力）。（二）外傷

1、瞬間作用力使脊柱運(yùn)動(dòng)失衡。

2、各組肌肉力的不均衡造成脊柱運(yùn)動(dòng)失衡。

3、肌肉疲勞性損傷后不能有效調(diào)節(jié)脊柱的運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致脊柱運(yùn)動(dòng)失衡。腰椎間盤突出神經(jīng)根病的自然病程如何？因目前并沒有對(duì)腰椎間盤突出神經(jīng)根病自然病程的相關(guān)研究，工作組一致同意，大部分腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者無論治療與否，均能得到改善。突出的椎間盤組織隨著時(shí)間推移通常會(huì)出現(xiàn)萎縮/退變。很多研究（但并非所有）顯示隨著突出椎間盤減小，臨床功能逐漸改善。

-----（新版美國(guó)腰椎間盤突出癥診療指南）去掉突出可緩解因突出導(dǎo)致的癥狀，但不是突出不去掉，癥狀就不能緩解。二、相關(guān)問題

一、關(guān)于分型：

膨出、突出、脫出、游離？目前，對(duì)于腰椎間盤突出癥的分型還不統(tǒng)一……根據(jù)其突出的病理類型凸起(protrusion)脫出（extrusion）游離（freefragmentdisk）國(guó)際腰椎研究會(huì)和美國(guó)矯形外科協(xié)會(huì)膨出型脫出后縱韌帶下型后縱韌帶后型游離型

教科書病理分型（常用）膨隆型：部分破裂，表面完整。突出型：完全破裂，僅有后縱韌帶覆蓋。脫垂游離型：完全游離進(jìn)入椎管。Schmorls結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型。二、臨床病理分期突出前期：相當(dāng)與膨隆型；表現(xiàn)可有腰部不適或疼痛，但無放射痛、下肢痛。突出期：神經(jīng)根常發(fā)生急性創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致充血、水腫和炎性滲出。突出晚期：因病程長(zhǎng)而發(fā)生各種繼發(fā)性病理改變。突出物纖維化或鈣化—椎間盤整個(gè)退變。長(zhǎng)時(shí)間壓迫－神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損害。黃韌帶肥厚：正常2~4mm；整個(gè)椎間關(guān)節(jié)退變與增生；——導(dǎo)致繼發(fā)性腰椎管狹窄癥的可能！三、髓核突出后的幾種轉(zhuǎn)歸？毛細(xì)血管進(jìn)入→吞噬細(xì)胞吞噬部分髓核組織→脫出髓核消失；水分吸收→突出髓核瘢痕化，體積縮?。弧鷫浩葴p輕→癥狀減輕→

“治愈”。突出髓核不斷增多→壓迫加重；突出物瘢痕化并逐漸鈣化→壓迫粘連神經(jīng)根→癥狀持續(xù)→手術(shù)

四、臨床癥狀產(chǎn)生的原因？1、突出物對(duì)竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根的壓迫；2、突出物周圍炎性介質(zhì)的刺激；3、突出物炎性組織的粘連及其壓迫；4、椎間盤內(nèi)高壓對(duì)周圍組織的刺激；5、椎間盤源性腰痛的概念及與椎間盤突出的關(guān)系----源于腰椎間盤本身的疼痛；----腰椎間纖維環(huán)外層和表面的神經(jīng)受刺激；----椎間盤并無突出。典型表現(xiàn)癥狀

1、腰痛：較常見、發(fā)生率約91％；竇椎神經(jīng)引起；2、坐骨神經(jīng)痛：下肢放射性疼痛，發(fā)生率達(dá)97％；行走活動(dòng)后加重、休息后緩解；咳嗽用力均可以加重；極少數(shù)出現(xiàn)股神經(jīng)痛（5％）。體征1、腰椎側(cè)凸；2、腰部活動(dòng)受限；3、壓痛及骶棘肌痙攣；4、直腿抬高實(shí)驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性(正常神經(jīng)根在直腿抬高50°~70°時(shí)有3~5mm的移位)；5、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：感覺異常、肌力下降、反射減弱。輔助檢查1、X線片：嚴(yán)重時(shí)可見椎間隙明顯狹窄。2、CT片和MRI片：可確診。3、肌電圖：神經(jīng)干的電生理變化正常圖形X光片和CT平片五、鑒別診斷

1）與腰痛為主要表現(xiàn)的疾病的鑒別：

1.腰肌勞損、韌帶炎、急性腰扭傷。

2.第三腰椎橫突綜合征。

3.椎弓根峽部不連與脊柱滑脫癥。

4.腰椎結(jié)核或椎體骨腫瘤。

5.陳舊性腰椎骨折后遺癥。

2）與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別：

1.神經(jīng)根及馬尾腫瘤：呈現(xiàn)持續(xù)性疼痛，夜間痛明顯。

2.腰椎管狹窄癥：年齡較大（50歲以上多見，間歇性跛行）。鑒別診斷3）與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病的鑒別：

1.梨狀肌綜合征：

①以臀部和坐骨神經(jīng)痛為主，癥狀與活動(dòng)有明顯關(guān)系。

②髖關(guān)節(jié)外屈、外旋位抗阻力時(shí)可誘發(fā)本病癥狀。

③坐骨神經(jīng)84.2%從梨狀肌下緣穿過，15.8%從梨狀肌中間穿過下行。

2.盆腔疾病:腰痛為主，可能有牽涉痛。鑒別診斷相對(duì)少見；常常伴有腰椎管狹窄癥；高位（L3～4和L2～3椎間隙）和巨大椎間盤突出相對(duì)較多；確診后以手術(shù)治療為主。六、老年性腰椎間盤突出癥特點(diǎn)七、需要澄清的幾個(gè)概念？（一）膨出、突出、脫出、游離？（二）腰椎間盤突出與腰椎間盤突出癥？（三）許莫氏結(jié)節(jié)（Schmorls結(jié)節(jié)）是怎么回事？（四）椎間盤突出鈣化骨化與椎體后緣破裂骨折？（五）極外側(cè)椎間盤突出有何特點(diǎn)？膨出與突出？膨出——是椎間盤退變松弛、外周纖維環(huán)勻稱超出椎體終板邊緣，CT或MRI橫斷面上較椎體邊影大出2-3mm。從病理角度看是椎間盤的正常退變，其纖維環(huán)完整。由于力學(xué)原因，膨出主要向前及兩側(cè)，后側(cè)發(fā)生者較少見。正常椎間盤膨出不產(chǎn)生癥狀，僅當(dāng)椎管有發(fā)育狹窄或退變?cè)錾鷷r(shí)，后緣的明顯膨出可產(chǎn)生椎管或側(cè)隱窩狹窄癥狀，此時(shí)應(yīng)稱為椎管狹窄癥。由此可見，椎間盤膨出不等于突出，年齡越大，膨出愈多見，但多無臨床癥狀，也不需任何處理，手術(shù)治療更不應(yīng)該。

腰椎間盤突出與腰椎間盤突出癥？影像學(xué)診斷術(shù)語(yǔ)臨床診斷術(shù)語(yǔ)突出不一定產(chǎn)生癥狀，無癥不是病，也就勿需治療。有癥狀而非突出所致，當(dāng)然不能診斷為腰椎間盤突出癥。醫(yī)生應(yīng)該重視“癥”，治療的也應(yīng)是癥，而不只是突出。注意個(gè)體差異。典型椎間盤突出－CT片許莫氏結(jié)節(jié)（Schmorls結(jié)節(jié)）

椎體的軟骨板破裂，髓核可經(jīng)裂隙突入椎體內(nèi)，造成椎體內(nèi)出現(xiàn)半圓形缺損陰影，稱為許莫氏結(jié)節(jié)。椎間盤突出鈣化、骨化與椎體后緣離斷癥？

依據(jù)病史及CT、MR多能鑒別腰椎間盤突出合并椎體后緣離斷癥（其他名稱：腰椎后緣軟骨結(jié)節(jié)、腰椎后緣骨內(nèi)軟骨結(jié)節(jié)、腰椎后緣軟骨破裂癥、椎體后緣離斷癥、腰椎后緣離斷癥、腰椎后緣軟骨破裂癥等。1、發(fā)病機(jī)制：尚未完全明了，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：Schmorls結(jié)節(jié)形成并長(zhǎng)期

擠壓使后緣骨片和椎體分離所致。

2、兩點(diǎn)達(dá)成共識(shí)：一是髓核組織進(jìn)入椎體后緣和骨片之間，二是椎體

后緣骨與椎體分離或部分分離。

3、青壯年多見，多無外傷史，長(zhǎng)時(shí)間的腰痛史。

4、常與椎間盤突出癥、椎體后緣骨折相混淆。

5、CT和三維重建可以診斷。

腰椎間盤突出合并椎體后緣離斷癥的特點(diǎn)：要認(rèn)識(shí)極外側(cè)椎間盤突出癥極外側(cè)型(又稱最外側(cè)型)腰椎間盤突出癥

(extremelateralprolapseoflumbarintervertebraldisc)腰椎間盤突出癥的一種特殊類型，指椎間盤突出物壓迫了自同一椎間隙水平發(fā)出的神經(jīng)根。本癥最早由Abdullah等于1974年首次報(bào)道，其發(fā)生率各家報(bào)告并不一致，大約占腰椎間盤突出癥患者總數(shù)的1%～11.7%，平均為10%左右。臨床上常因漏診、誤診而導(dǎo)致腰椎手術(shù)失敗。隨著影像診斷學(xué)尤其是CT技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的臨床總結(jié)逐年增多，但仍有必要撰文詳細(xì)介紹，以引起大家重視。分椎間孔內(nèi)突出和椎間孔外突出型壓迫部位是在上一椎間隙神經(jīng)根出椎間孔處或椎間孔外。腰痛和下肢放射痛最為常見的臨床癥狀，由于后根神經(jīng)節(jié)常與神經(jīng)根同時(shí)受壓，因此下肢放射痛的程度可相當(dāng)嚴(yán)重。八、治療方面存在的問題診斷明確！特別注意手術(shù)指征的把握！首先建議患者進(jìn)行正規(guī)系統(tǒng)保守治療！要仔細(xì)閱讀CT、MRI平片，并且與患者臨床表現(xiàn)相結(jié)合分析！(三結(jié)合：癥狀、體征、影像學(xué))千萬不要僅僅憑影像學(xué)報(bào)告單就決定開刀！！

（治病不是治片子!）

問題1：間盤摘除多少合適？這個(gè)問題尚存在爭(zhēng)議。有人主張僅切除致壓物即可，亦有人主張徹底切除間盤組織。我們亦走過了“徹底切除→致壓物切除→徹底切除”的彎路，體會(huì)部分切除能暫時(shí)解除患者的癥狀，但存在較高的復(fù)發(fā)率，仍以徹底切除為妥，術(shù)中清除髓核要耐心，以不同的方向、深度反復(fù)鉗夾，避免髓核殘留，減少?gòu)?fù)發(fā)。問題2：手術(shù)入路如何選擇？前側(cè)入路雖有優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)亦突出，尚未被大家普遍采用。后側(cè)開窗、半椎板切除、全椎板切除仍是最常用的三種入路，孰種優(yōu)劣不能一概而論。有限手術(shù)的觀點(diǎn)值得提倡，全椎板切除適應(yīng)癥應(yīng)嚴(yán)格掌握。有報(bào)告認(rèn)為全椎板切除后同平面再突出占有較大比重(約70%)，廣泛的椎板切除，必然導(dǎo)致大量的疤痕組織填充缺損部位，與硬膜、神經(jīng)根發(fā)生粘連，形成醫(yī)源性的神經(jīng)通道狹窄。因此，椎板切除的多少，應(yīng)依具體情況而定。我們主張?jiān)诓挥绊懰韬苏那疤嵯?，提倡開窗或半椎板切除暴露方法。問題2：?jiǎn)栴}3:多節(jié)段腰椎間盤突出癥治療時(shí)如何選擇？找準(zhǔn)“責(zé)任”節(jié)段，摘除“責(zé)任”椎間盤，臨床查體應(yīng)仔細(xì)，椎間盤造影術(shù)可以幫助骨科醫(yī)生準(zhǔn)確選擇責(zé)任節(jié)段，治療上采取選擇性、有限的減壓手術(shù)，對(duì)于存在脊柱不穩(wěn)的可考慮腰椎融合術(shù)，重建要追的穩(wěn)定性。問題4:腰椎間盤突出癥的術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)于術(shù)后復(fù)發(fā)率：國(guó)外報(bào)道為5％～20％，國(guó)內(nèi)報(bào)道為1.8%～6.3%；復(fù)發(fā)原因：節(jié)段定位錯(cuò)誤和/或髓核摘出減壓不徹底；近年研究發(fā)現(xiàn)脊柱不穩(wěn)是復(fù)發(fā)的主要原因！先行保守治療，必要時(shí)再次手術(shù)，再手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮椎間植骨融合術(shù)，特別是L5～S1節(jié)段因承受應(yīng)力較大，最好行原位椎間植骨融合術(shù)。纖維環(huán)縫合技術(shù)問題5:

關(guān)于手術(shù)的常見并發(fā)癥有哪些？術(shù)中神經(jīng)根損傷硬脊膜損傷及腦脊液漏切口感染和椎間隙感染術(shù)后復(fù)發(fā)術(shù)后神經(jīng)根粘連椎間隙塌陷和脊柱不穩(wěn)問題6:對(duì)于以腰痛為主要癥狀的患者

注意事項(xiàng)首先評(píng)估過程應(yīng)更加小心，應(yīng)想到引起腰痛的其他原因；拍攝腰椎屈伸位動(dòng)態(tài)X片以判斷有無腰椎不穩(wěn)（矢狀位滑移3mm或伸屈角度位移＞11°）；理論上腰椎間盤造影術(shù)有助于診斷椎間盤源性下腰痛；單純的髓核摘出術(shù)不能解除患者的長(zhǎng)期腰痛！再次手術(shù)時(shí)應(yīng)行椎間植骨融合術(shù)。問題7：腰椎間盤突出癥手術(shù)

——內(nèi)固定指征應(yīng)明白：是否行內(nèi)固定？在脊柱外科領(lǐng)域有很大爭(zhēng)議；髓核突出是造成腿痛的主要原因，單純髓核摘除即可獲得很好療效，然而，當(dāng)髓核突出伴有超過6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間的腰痛，并經(jīng)過檢查證實(shí)有腰椎節(jié)段不穩(wěn)時(shí)，應(yīng)考慮行椎間植骨融合術(shù)；在復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出，二次手術(shù)時(shí)可考慮行融合術(shù)，因?yàn)閺?fù)發(fā)本身就說明有腰椎不穩(wěn)，而且顯露這個(gè)節(jié)段時(shí)需要做更大的切口和暴露有可能加重不穩(wěn)。問題8:關(guān)于椎間隙感