腦出血病人的護(hù)理普外一病區(qū).乳腺外科

李疆腦血管疾病出血性：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦梗死（腦血栓形成、腦栓塞）急性腦血管疾病(出血性）▲腦出血▲蛛網(wǎng)膜下腔出血

腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。急性期腦出血病死率為30%～40%。腦出血中大腦半球出血占80%概述一、病因與發(fā)病機(jī)制

1.高血壓和腦動(dòng)脈硬化★是構(gòu)成腦出血最常見、最主要的病因。2.其他如先天性腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈炎、血液病等。（一）病因1.腦動(dòng)脈管壁的外膜和中層比較薄弱。2.長期高血壓導(dǎo)致動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)變化，形成微小動(dòng)脈瘤。3.出血部位：豆紋動(dòng)脈最易出血。4.腦出血——顱內(nèi)壓增高——腦疝（二）發(fā)病機(jī)制見動(dòng)畫6病理變化

70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。

出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓

↓

↓腦疝―→腦干→死亡。腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑壓迫糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動(dòng)少腦動(dòng)脈硬化、高血壓血壓驟升薄弱的腦動(dòng)脈破裂腦血腫顱高壓

腦組織缺血、缺氧、壞死用力、情緒激動(dòng)時(shí)腦出血的最主要病因危險(xiǎn)因素二、臨床表現(xiàn)

1.常在情緒激動(dòng)、用力時(shí)發(fā)病。

50％頭痛并劇烈。2.發(fā)展快，幾分——幾小時(shí)達(dá)高峰。3.部分有昏迷、生命體征不穩(wěn)、顱高壓。（一）臨床特點(diǎn)1.內(nèi)囊區(qū)：主要表現(xiàn)為“三偏征”，部分病人可呈“凝視病灶”狀。2.腦干：表現(xiàn)為眩暈、復(fù)視、嘔吐，交叉性癱瘓，“凝視癱肢”。大量出血時(shí)昏迷，雙側(cè)瞳孔呈針尖樣。3.小腦：表現(xiàn)為枕部劇痛，起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)。（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)見動(dòng)畫2三、檢查及診斷

1．CT★：首選檢查。2．MRI：敏感性更高。3．?dāng)?shù)字減影腦血管造影：可檢出腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈畸形及腦血管炎等病。4．腦脊液檢查：腦脊液呈洗肉水樣均勻血性，壓力升高。（一）檢查發(fā)病后CT即可呈高密度改變（二）診斷多在動(dòng)態(tài)下發(fā)病癥狀迅速加重有神經(jīng)定位體征一般有意識(shí)障礙、生命體征不平穩(wěn)、顱高壓頭顱CT或MRI顯示出血灶頭顱CT或MRI（首選檢查項(xiàng)目）

病后立即出現(xiàn)高密度影像。四、治療要點(diǎn)

1.甘露醇：是控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓的首選藥。2.速尿：常與甘露醇合用增強(qiáng)脫顱壓效果。3.其他：甘油果糖脫水降顱壓作用較弱，但很少引起水電解質(zhì)紊亂（一）控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓★當(dāng)收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜105mmHg時(shí)，可以只加強(qiáng)觀察，不必急于降血壓。

（三）外科治療大腦半球出血量在30ml和小腦出血量在10ml以上，都可以考慮手術(shù)清除血腫。手術(shù)宜在發(fā)病后6～24h內(nèi)進(jìn)行。（二）慎重降血壓五、護(hù)理診斷/問題

1．意識(shí)障礙與腦出血、腦水腫有關(guān)。2.生命體征有變化的可能與鬧出血、腦疝、呼吸循環(huán)中樞受損有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量4.排泄型態(tài)改變因植物神經(jīng)功能紊亂和長期臥床引起。5．軀體移動(dòng)障礙與意識(shí)障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)。

6.語言溝通障礙由于大腦語言功能受損所致7．潛在并發(fā)癥：腦疝、壓瘡、壓瘡、肺部感染等六、護(hù)理措施★1.休息與體位：急性期臥床休息，頭抬高15°～30°，保持功能位。2.用甘露醇護(hù)理：備無結(jié)晶甘露醇。選擇粗大靜脈注射，局部加溫。15－30min滴完，防藥外滲，觀察尿量，電解質(zhì)情況。3.嚴(yán)密監(jiān)護(hù):觀察神志、瞳孔、生命體征、顱高壓、心律失常及并發(fā)癥;病危時(shí)進(jìn)行心電、血壓、體溫監(jiān)測(cè)。4．防止再出血（1）嚴(yán)密監(jiān)控血壓，避免血壓過高。（2）避免搬動(dòng)：病情危重者發(fā)病初24～48h內(nèi)避免搬動(dòng)，12h內(nèi)不大幅度翻身。（3）減少刺激：環(huán)境安靜。集中進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力、劇烈咳嗽、打噴嚏等。（4）頭置冰袋或冰帽。5.飲食：發(fā)病后禁食24－48小時(shí)。此后酌情進(jìn)食或鼻飼。恢復(fù)期同腦血栓形成飲食護(hù)理措施。6.大小便護(hù)理：便秘者可使用緩瀉劑或開塞露，排便時(shí)避免屏氣用力，禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，對(duì)于尿失禁及尿潴留者及時(shí)導(dǎo)尿，每周更換一次導(dǎo)尿管，避免扭曲，每日消毒尿道口1-2次，間歇夾管4h放尿一次，鼓勵(lì)患者多飲水，以預(yù)防尿路感染。7．康復(fù)護(hù)理（1）肢體康復(fù)：可做等長練習(xí)及等張練習(xí)。（2）語言康復(fù)：給予病人講易懂的話語，語速緩慢，對(duì)于失語病人可反復(fù)發(fā)音練習(xí)，強(qiáng)化刺激直到病人理解，對(duì)于構(gòu)音障礙者講話時(shí)出現(xiàn)單音、音調(diào)不正且不連冠者，應(yīng)重復(fù)病人的話，使其知道他的話已被聽懂。7．并發(fā)癥護(hù)理（1）預(yù)防腦疝:避免用力、屏氣及腰穿。對(duì)顱高壓者要立即脫顱壓，密切觀察病情。（2）感染：保持病室清潔和空氣流通，定時(shí)消毒空氣，限制探視，以防交叉感染。注意保暖，保持口腔清潔，及時(shí)清除呼吸道分泌物，以防誤吸。（3）壓瘡：為預(yù)防壓瘡定時(shí)變換姿勢(shì)、局部按摩促進(jìn)血液循環(huán)、減少排泄物刺激、保持皮膚清潔、被褥平整干燥。（4）中樞性高熱護(hù)理:冬眠靈等藥物降溫；冰敷大血管、頭置冰袋或冰帽等物理降溫；吸氧。（5）上消化道出血：注意病人的嘔吐物和大便性狀，鼻飼病人每日喂飯前先抽胃液觀察，定期作大便隱血實(shí)驗(yàn)，如消化道出血，應(yīng)進(jìn)食，遵醫(yī)囑經(jīng)胃管注入去甲腎上腺素4-8mg+0.9%NS150ml，或靜滴雷尼替丁以止血。8.健康指導(dǎo)：

保持大便通暢，不能屏氣用力，不能劇烈活動(dòng)。堅(jiān)持規(guī)律服用降壓藥，維持血壓平穩(wěn)。腦出血病人常有不可逆轉(zhuǎn)的肢體殘廢，造成行動(dòng)困難而情緒抑郁，應(yīng)培養(yǎng)病人對(duì)病后生活能力，告知其堅(jiān)持鍛煉許多癥狀體征可1-3年得到改善，以免有心理壓力影響功能恢復(fù)。對(duì)于患肢要早鍛煉先作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，待癱瘓肢體肌力有所恢復(fù)，再進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)病人訓(xùn)練生活自理能。

課堂小結(jié)腦出血——急性腦血管病，最嚴(yán)重。病因——高血壓、腦動(dòng)脈硬化最常見部位——豆紋動(dòng)脈，影響內(nèi)囊區(qū)。誘因——激動(dòng)、用力時(shí)快，多顱高壓，CT立顯血灶。最重并發(fā)癥——腦疝治療——甘露醇脫顱壓、慎