兒童預防接種工作常見問題探討

內(nèi)容接種前告知計免門診常見問題的應對常見特殊兒童預防接種的處理小結(jié)2

一、接種前告知3充分告知是醫(yī)生的責任，知情選擇是家長的權(quán)利《疫苗流通與預防接種管理條例》第二、三和二十五條內(nèi)容明確規(guī)定第二條本條例所稱疫苗，是指為了預防、控制傳染病的發(fā)生、流行，用于人體預防接種的疫苗類預防性生物制品。疫苗分為兩類。第一類疫苗是指政府免費向公民提供，公民應當依照政府的規(guī)定受種的疫苗，包括國家免疫規(guī)劃確定的疫苗，省、自治區(qū)、直轄市人民政府在執(zhí)行國家免疫規(guī)劃時增加的疫苗，以及縣級以上人民政府或者其衛(wèi)生主管部門組織的應急接種或者群體性預防接種所使用的疫苗；第二類疫苗是指由公民自費并且自愿受種的其他疫苗。第三條接種第一類疫苗由政府承擔費用。接種第二類疫苗由受種者或者其監(jiān)護人承擔費用。第二十五條醫(yī)療衛(wèi)生人員在實施接種前，應當告知受種者或者其監(jiān)護人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應以及注意事項，詢問受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等情況，并如實記錄告知和詢問情況。受種者或者其監(jiān)護人應當了解預防接種的相關(guān)知識，并如實提供受種者的健康狀況和接種禁忌等情況。醫(yī)療衛(wèi)生人員應當對符合接種條件的受種者實施接種，并依照國務院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并保存接種記錄。對于因有接種禁忌而不能接種的受種者，醫(yī)療衛(wèi)生人員應當對受種者或者其監(jiān)護人提出醫(yī)學建議。條例支持家長信任45

預防接種醫(yī)生的職責規(guī)范告知疫苗是預防接種醫(yī)生的職責

主動專業(yè)客觀介紹疫苗能獲得家長信任提前告知有利于家長做正確選擇充分知情告知使預防接種醫(yī)生免責

每個兒童得到最佳保護是計免人的天職！6醫(yī)生應向家長告知的內(nèi)容疫苗名稱預防的疾病禁忌證不良反應注意事項一類苗受種者近期健康狀況既往疾病史過敏史

是否有禁忌證

知情、同意、免費查體★1月齡檢查黃疸★2月齡檢查肛周膿腫、鵝口瘡等

家長信任專業(yè)知識扎實、自信、有責任心的醫(yī)生7醫(yī)生應向家長告知的內(nèi)容疫苗名稱預防的疾病禁忌證不良反應注意事項

區(qū)別一類和二類疫苗的優(yōu)缺點二類苗

收費二類疫苗為何收費？知情、自愿、自費受種者近期健康狀況既往疾病史過敏史是否有禁忌癥查體

家長信任專業(yè)知識扎實、自信、有責任心的醫(yī)生8

從醫(yī)學和防病的角度看，所有上市的疫苗（包括一類苗和二類苗）都

非常重要。而且有些二類疫苗針對的傳染病對人們威脅很大，如Hib、

流感、水痘等等。有必要接種第二類疫苗嗎？一類疫苗與二類疫苗是一種行政分類，不是醫(yī)學分類，二者的劃分也

不是絕對的。隨著國家經(jīng)濟實力的提高，一類疫苗會越來越多的。

有些二類苗還是一類苗的有效補充，如脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（IPV）、

五聯(lián)疫苗等，針對部分患有禁忌癥或免疫力低下的寶寶，可降低不良

反應發(fā)生的幾率。9接種醫(yī)生需要詢問的幾個問題

你的小孩這幾天身體好嗎？（感冒、發(fā)燒、腹瀉...）對食品、疫苗和藥物過敏嗎？上次接種（該疫苗）有不舒服嗎？免疫系統(tǒng)有疾病嗎（包括家族史）？

以前有過什么疾病嗎（既往疾病史）？最近接受過血液制劑嗎（如輸血等）？最近是否服用藥物？10影響家長對疫苗態(tài)度的一些因素缺乏針對性的疫苗接種益處的資料，僅僅從計免醫(yī)生那兒了解疫苗接種的益處。對信息來源的不信任。向非專業(yè)人員咨詢：

⑴親朋好友，同事⑵網(wǎng)絡⑶臨床醫(yī)務人員

當家長自由地作出醫(yī)學決定時，可能會使孩子的健康面臨危險，也可能會危及他人的健康，這是一個地區(qū)的接種率較低時可能出現(xiàn)的后果。解決這些問題是醫(yī)療和公共衛(wèi)生專業(yè)人員面臨的挑戰(zhàn)。11團結(jié)協(xié)作口徑一致

兒保醫(yī)生三點一線、立體服務接種護士預約醫(yī)生12二、計免門診常見問題的應對13預約問題（聯(lián)合接種問題）同時接種一類和二類疫苗發(fā)生不良反應，因兩類疫苗的補償機制不同，往往會引起不必要的糾紛根據(jù)《預防接種工作規(guī)范》：1、受種兒童在一天內(nèi)接種疫苗不超過2種；2、二類疫苗不能與一類疫苗在同一天接種；3、所有的一類疫苗（包括減毒和滅活疫苗）與二類疫苗中的滅活疫苗（包括類毒素、多糖蛋白類等）的接種間隔至少在2周以上；4、一類和二類的減毒活疫苗的接種間隔至少在28天以上5、一類滅活疫苗和二類減毒活疫苗的接種間隔至少在2周以上。14藥物、常見疾病和接種問題

寶寶服藥是否能接種疫苗，需要分析服藥的原因，服藥治療期間一般建議暫緩接種疫苗單純預防性補鈣，不影響預防接種。青霉素過敏不影響疫苗的接種?！皨屵鋹邸睂ψ⑸涞囊呙缫话銦o影響，口服減毒活疫苗可暫緩接種。轉(zhuǎn)移因子有抗病毒作用，對病毒減毒活疫苗可能會有影響，如無其他禁忌證，接種滅活疫苗一般不存在安全性問題接種疫苗后發(fā)燒，服用退燒藥、抗生素不會影響疫苗接種的效果。外用藥物不影響疫苗接種。-摘自預防接種釋疑（鄭景山微博）（僅供參考）15寶寶發(fā)燒、腹瀉時，所有疫苗都應暫緩接種。感冒、咳嗽，應暫緩接種疫苗，建議治療痊愈后3-5天再接種疫苗，避免偶合反應。較長時間輕度鼻塞、流涕，可接種疫苗；但如果在服藥，應暫緩接種。肺炎是相對重些的疾病，建議至少痊愈一周后再接種。VitK缺乏，接種疫苗可能會誘發(fā)出血，建議痊愈后再接種疫苗。哮喘，急性發(fā)病期是接種禁忌，應選擇在穩(wěn)定期接種。輕度貧血，各方面情況較好，可以接種疫苗；需要治療的中度以上貧血，建議好轉(zhuǎn)或痊愈后再接種疫苗。有嬰兒濕疹的寶寶容易發(fā)生其他過敏性疾病，對于癥狀較輕，穩(wěn)定的兒童，可在知情同意的基礎(chǔ)上正常接種疫苗。16預防接種五類禁忌證已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料及抗生素過敏者患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者妊娠期婦女免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。17三、常見特殊兒童預防接種的處理18計免門診常見的特殊兒童早產(chǎn)兒/低體重兒心臟病過敏體質(zhì)免疫缺陷神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)疾病血液系統(tǒng)疾病-白血病、血友病、地中海貧血和蠶豆病HIV感染巨細胞病毒感染19早產(chǎn)兒/低體重兒免疫接種美國免疫工作咨詢委員會（ACIP）認為：早產(chǎn)兒（包括低體重兒）應與足月齡嬰兒采取相同的免疫程序及劑量，不需推遲接種。我國目前除出生體重＜2500克的新生兒暫緩接種卡介苗外，對其他疫苗的接種可按常規(guī)進行。早產(chǎn)兒/低體重兒免疫功能發(fā)育不全的幾率比正常兒童高，如有免疫功能缺陷或低下的兒童，接種減毒活疫苗致疫苗相關(guān)病例幾率比正常兒童高1萬倍。選用滅活疫苗更為安全。早產(chǎn)兒：發(fā)育遲,胸腺發(fā)育往往不成熟,體內(nèi)免疫因子水平較低

低體重兒：在宮內(nèi)的營養(yǎng)不足,發(fā)育比正常的嬰兒差20

常見心臟病原發(fā)性（先心?。簭碗s、房缺、室缺、動脈導管未閉等卵圓孔未閉(嬰兒時期的卵圓孔未閉屬正常生理現(xiàn)象，不是先心病)繼發(fā)性：川崎病(病因：感染、自身免疫)、心肌炎(病毒感染后)等21

繼發(fā)性心臟病預防接種篩選經(jīng)驗癥狀體征（正常）輔助檢查（心肌酶譜、免疫功能、ECG）（正常）疾病痊愈后時間：6個月以上22先天性心臟病兒童預防接種原則

—天津衛(wèi)生局文件

一、可以按照接種程序接種的先天性心臟病兒童1、無接種疫苗禁忌癥，且生長發(fā)育良好、無臨床癥狀；2、無接種疫苗禁忌癥，且先天性心臟病手術(shù)一期治愈后，復查無異常。二、禁忌接種疫苗的先天性心臟病兒童1、復雜型先天性心臟病兒童；2、伴有心力衰竭、缺氧、肺動脈高壓等并發(fā)癥的先天性心臟病兒童；3、超聲心動檢查右向左分流的先天性心臟病兒童；4、正在接受先天性心臟病相關(guān)藥物治療的兒童。23預防接種過敏史的篩選首先應明確非疫苗相關(guān)過敏的兒童，能夠而且應該進行預防接種。(非特異性過敏、鴨或鴨毛過敏、青霉素過敏、有過敏性疾病親屬)對疫苗成分過敏（雞蛋白、新霉素），才真正屬預防接種的禁忌證24經(jīng)常過敏的小孩如何接種疫苗對于過敏體質(zhì)的兒童，有時很難找到一個冒過敏風險接種疫苗，還是不接種疫苗冒傳染病感染風險的平衡點，需要醫(yī)患雙方有效的溝通和理解。應嚴格按照疫苗禁忌證確定是否接種。如果小孩經(jīng)常發(fā)生過敏反應，接種醫(yī)生恐怕也不敢冒風險給小孩接種疫苗。濕疹與免疫反應/過敏有關(guān)，較嚴重的濕疹為疾病狀態(tài)，多數(shù)輕型濕疹可能是嬰兒不斷接受抗原并完善自身免疫功能的一個生理過程。目前嬰兒濕疹發(fā)病呈升高趨勢，對于這部分兒童的預防接種，總體是持謹慎的觀點。如為較輕濕疹，接種乙肝等滅活疫苗不會有太大影響。25部分疫苗成分26一般不予接種：有過敏史和過敏性疾患的人，屬含有該過敏原的疫苗。不予接種：對疫苗或其成分過敏者。不接種流感疫苗：對雞蛋或其產(chǎn)品有過敏反應。屬禁忌證：對特定抗生素有過敏史者，對含有該抗生素的疫苗。不屬禁忌證：用雞胚纖維細胞培養(yǎng)的疫苗，如：麻疹和腮腺炎對雞蛋過敏者不屬禁忌證。已明確多種物質(zhì)過敏者，慎種疫苗!禁忌證和慎用證—過敏體質(zhì)27

免疫缺陷

如果兒童容易反復發(fā)生細菌或病毒感染，感染后常常伴有發(fā)熱、皮疹及淋巴結(jié)腫大等癥狀，應懷疑存在免疫功能不全的可能性，接種疫苗時需特別小心！原則上免疫缺陷者不接種活疫苗（單純B細胞缺陷可接種）水痘疫苗（須慎重?。┌籽?、淋巴瘤、惡性腫瘤病人不接種活疫苗應用免疫抑制劑者至少3個月不接種活疫苗（局部吸入例外）免疫缺陷或有家族史的人不接種OPV，可用IPV代替化療停止至少3個月可考慮接種活疫苗28

與腦有關(guān)的疾病新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)，本病的發(fā)病原因主要為分娩過程中,胎兒發(fā)生了宮內(nèi)缺氧所致(指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流或暫停而導致胎兒或新生兒腦損傷,HIE是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)損傷的主要原因之一)。顱內(nèi)出血腦積水大運動發(fā)育落后腦炎29與腦有關(guān)疾病—篩選病情穩(wěn)定，結(jié)構(gòu)與功能基本正常出血、積水的吸收情況，相關(guān)檢查：CT/MR、功能測查大腦結(jié)構(gòu)與功能，臨床各項指標檢查結(jié)果正常,選擇性接種時間的選擇，疫苗的選擇（滅活疫苗）30

禁忌證和慎用—神經(jīng)系統(tǒng)疾患

腦炎/腦病、癲癇、驚厥等嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾患發(fā)作期暫緩所有疫苗接種，穩(wěn)定期可接種灰苗、麻腮風等非百白破和腦炎類疫苗，不接種含百日咳抗原的制劑，乙腦和流腦疫苗有產(chǎn)科外傷性神經(jīng)或精神后遺癥：至少在1年后特殊保護措施下（抗痙攣藥物）接種有關(guān)疫苗接種疫苗后發(fā)生虛脫/休克，腦炎/腦病，不再接種以后劑次的同種疫苗缺血缺氧性腦病，須待病情穩(wěn)定，無出血、積水，間隔1-2個月以上方可接種疫苗（治療間歇不建議接種疫苗）腦炎患兒，須治愈后間隔半年以上再接種疫苗先接種預防非腦類疾病的疫苗，再接種乙腦、流腦類疫苗31特殊疾病兒童的免疫接種先心病患兒：可根據(jù)先心病分型、心功能情況、缺損大小以及兒童體格發(fā)育情況，選擇免疫接種方案在繼發(fā)性心臟病中最為常見的川崎病和心肌炎，最好待疾病完全康復后半年至1年，若癥狀和體征、心電圖及心肌酶譜均正常，再行補種過敏史兒童：那些非特異性過敏、青霉素過敏、有過敏性疾病親屬的兒童并不是疫苗接種的絕對禁忌對于免疫缺陷，則應視免疫缺陷的類型選擇性進行接種對于與腦有關(guān)的疾病，應確認兒童疾病已完全恢復，并借助相關(guān)檢查確認腦結(jié)構(gòu)與腦功能處于健康狀態(tài)。資料來自：首都醫(yī)科大學附北京兒童醫(yī)院張峰主任醫(yī)師32血液系統(tǒng)疾病-血友病可按規(guī)定進行預防接種三角肌進行皮下注射

肌內(nèi)注射易引起肌肉內(nèi)血腫，一般禁止應用，而采用皮下注射，一旦出血，即可發(fā)現(xiàn)有青紫癥狀，應立刻就醫(yī)！小針頭選擇聯(lián)合疫苗，減少暴露機會局部包扎、按壓，勿揉摸觀察24小時33白血病和其他腫瘤患兒化療期間推薦意見34血液系統(tǒng)疾病—蠶豆病是紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥，簡稱G-6-PD酶缺乏癥。是一種遺傳性溶血性疾病常見于10歲以下男童常在蠶豆成熟的季節(jié)流行可正常進行所有疫苗接種接種35血液系統(tǒng)疾病—地中海貧血地中海貧血又稱海洋性貧血，是一組遺傳性疾病。其發(fā)病機制是合成血紅蛋白的珠蛋白鏈減少或缺失導致血紅蛋白結(jié)構(gòu)異常，這種含有異常血紅蛋白的紅細胞變形性降低，壽命縮短，可以提前被人體的肝脾等破壞，導致貧血甚至發(fā)育等異常，這種疾病也就是醫(yī)學上講的溶血性貧血。地中海貧血臨床表現(xiàn)和預后均有些復雜，如明確診斷為輕型病例，可以考慮接種疫苗；中度以上病例建議暫緩接種疫苗，待病情穩(wěn)定，血色素達110g/L以上時方可接種疫苗。36HIV陽性母親所生兒童的EPI接種建議

原則:滅活疫苗可按時接種，減毒疫苗需按情況謹慎考慮

37巨細胞病毒感染是由人巨細胞病毒感染所導致的一種先天性或后天性全身感染性疾病。常見的表現(xiàn)是小頭畸形，肝脾腫大、皮膚出血點、黃疸和生長遲緩、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高等90%以上患先天性巨細胞病毒感染的新生兒，受年齡、機體免疫狀態(tài)、生理和營養(yǎng)等影響臨床表現(xiàn)不明顯何時才可預防接種？1、經(jīng)治療后痊愈無癥狀，且無原發(fā)疾?。ò籽〉龋?、尿和其他體液（唾液）病毒分離三次陰性，特異性IgM抗體檢測三次陰性（間隔2周以上）。3、在每次接種前都要進行聽力、眼科和精神運動檢查38未接種卡介苗的兒童應該怎么接種卡介苗衛(wèi)生部《關(guān)于卡介苗補種有關(guān)問題的批復》（卡介苗和結(jié)核菌素使用的權(quán)威意見）（衛(wèi)疾控函[2008]299號）要求，未接種卡介苗的3月齡以下兒童可直接補種，3月齡至3歲兒童對結(jié)核菌素（PPD）試驗陰性者可補種，4歲以上兒童（含4歲）不予補種。具體說就是：產(chǎn)科機構(gòu)出生的、符合接種條件的新生兒應在出院前接種1劑卡介苗。未在產(chǎn)科機構(gòu)接種卡介苗的新生兒以及非產(chǎn)科機構(gòu)出生的新生兒，到居住地所在轄區(qū)指定的卡介苗接種機構(gòu)進行補種。未接種過卡介苗的兒童，＜3月齡兒童可直接補種卡介苗；3月齡-3歲兒童先做PPD試驗，陰性者可補種卡介苗，陽性者不接種卡介苗；≥4歲兒童不接種卡介苗。有卡介苗接種史者，無論是否有卡痕，無論PPD試驗結(jié)果如何，均不再接種卡介苗39預防接種三查七對五告知三查：接種證、健康問診、疫苗狀況；

七對：兒童姓名、年齡性別、接種程序，接種劑量、疫