附件2-1綠色工廠自評(píng)價(jià)報(bào)告申報(bào)單位：所在省市：工業(yè)和信息化部制20 年 月 日1填寫說(shuō)明一、申請(qǐng)企業(yè)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、如實(shí)填報(bào)。二、所屬行業(yè)請(qǐng)依據(jù) GB/T4754-2017《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》填寫；單位性質(zhì)依據(jù)營(yíng)業(yè)執(zhí)照中的類型填寫。三、有關(guān)項(xiàng)目頁(yè)面不夠時(shí)，可加附頁(yè)。四、自評(píng)價(jià)報(bào)告應(yīng)按照規(guī)定格式填寫，并使用 A4紙打印裝訂（一式三份、電子版一份）。2基本信息表工廠名稱通訊地址所屬行業(yè)主要產(chǎn)品單位性質(zhì)內(nèi)資（□國(guó)有□集體□民營(yíng)）□中外合資□港澳臺(tái)□外商獨(dú)資統(tǒng)一社會(huì)郵編信用代碼注冊(cè)機(jī)關(guān)注冊(cè)資本成立日期有效期法定代表人法人代表聯(lián)系電話申報(bào)工作聯(lián)系人聯(lián)系部門聯(lián)系電話傳真手機(jī)電子郵箱（至少應(yīng)包含：企業(yè)的主營(yíng)業(yè)務(wù)介紹、生產(chǎn)情況、所獲榮譽(yù)情況等）單位簡(jiǎn)介材料真實(shí)性承諾:我單位鄭重承諾：本次申報(bào)綠色工廠示范所提交的相關(guān)數(shù)據(jù)和信息均真實(shí)、有效，愿接受并積極配合主管部門的監(jiān)督抽查和核驗(yàn)。如有違反，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的相應(yīng)責(zé)任。法人或單位負(fù)責(zé)人簽字：（公章）日期：3一、工廠基本情況概述企業(yè)的基本信息、發(fā)展現(xiàn)狀、工藝產(chǎn)品和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)狀況以及在綠色發(fā)展方面開展的重點(diǎn)工作及取得的成績(jī)等。二、綠色工廠創(chuàng)建情況對(duì)照《綠色工廠評(píng)價(jià)要求》主要對(duì)工廠的基礎(chǔ)設(shè)施、管理體系、能源資源投入、產(chǎn)品、環(huán)境排放等內(nèi)容進(jìn)行情況描述。1、基礎(chǔ)設(shè)施情況。主要描述工廠的建筑、照明、設(shè)備設(shè)施（包括專用設(shè)備、通用設(shè)備、計(jì)量設(shè)備及污染物處理設(shè)備設(shè)施等）情況，以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況。2、管理體系情況。主要描述工廠管理體系建設(shè)情況。3、能源資源投入情況。 主要描述能源投入、資源投入、采購(gòu)等方面的現(xiàn)狀，以及目前正在實(shí)施建設(shè)的節(jié)約能源資源投入的項(xiàng)目。4、產(chǎn)品情況。主要描述產(chǎn)品的生態(tài)設(shè)計(jì)、有害物質(zhì)使用、節(jié)能、減碳以及可回收利用等情況，以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況。5、環(huán)境排放情況。主要描述大氣污染物、 水體污染物、固體廢棄物、噪聲、溫室氣體的排放及管理現(xiàn)狀，以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)情況。三、下一步工作說(shuō)明工廠在持續(xù)推進(jìn)綠色工廠建設(shè)方面擬開展的重點(diǎn)4工作，擬實(shí)施的重大項(xiàng)目情況。四、綠色工廠創(chuàng)建自評(píng)表依據(jù)工廠情況和《綠色工廠評(píng)價(jià)要求》，工廠進(jìn)行自評(píng)，并填寫附表1.1和附表1.2。五、相關(guān)證明材料包括但不限于以下材料：企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；企業(yè)組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件（適用時(shí)）；企業(yè)生產(chǎn)許可證復(fù)印件（適用時(shí)）；工廠建設(shè)批復(fù)文件復(fù)印件；三同時(shí)驗(yàn)收文件復(fù)印件；CCC產(chǎn)品認(rèn)證證書復(fù)印件（適用時(shí)）；組織承諾或相關(guān)方要求及證據(jù)；最高管理者承諾書（包括傳達(dá)與資源）；9.管理者代表授權(quán)書（包括 4項(xiàng)職責(zé)）；管理機(jī)構(gòu)的組織及相關(guān)制度；文件化的綠色工廠建設(shè)的目標(biāo)、指標(biāo)、方案；教育和培訓(xùn)記錄