患者，女，60歲。20年來反復出現(xiàn)咳嗽，咯白色泡沫樣痰，時而咯黃痰，并出現(xiàn)氣短，尤以過勞、受涼后病癥明顯。近1周來出現(xiàn)少尿伴雙下肢水腫，口服雙克效果不佳而入院。體格檢查：T：37.9℃，P：120次/min，R：24次/min，BP：〔112/75mmHg〕。神志清楚，端坐位，呼吸略促，口唇紫紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，肺肝界位于右鎖骨中線第六肋間，叩診過清音，雙肺下野可聞及干濕性羅音。劍突下可見心臟搏動，心濁音界不易叩出，心音遙遠，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音，心律規(guī)整；心率：120次/min。腹軟，肝臟于右鎖骨中線肋緣下，劍突下，雙下肢水腫。輔助檢查：1.心電圖顯示：竇性心律，肺型P波，電軸右偏+120。重度順鐘向轉位，；

2.胸片顯示：兩肺紋理增多、增粗、紊亂，右下肺動脈干擴張，其橫徑≥15mm；肺動脈段明顯突出，其高度≥7mm；右心室增大征。病例分析第一頁，共35頁。

問題

1、該患者診斷為什么??？2、護理診斷有哪些？3、針對該患者制定哪些護理措施？第二頁，共35頁。

慢性肺源性心臟病患者的護理第三頁，共35頁。學習目的理解慢性肺心病病因及發(fā)病機制學習慢性肺心病的臨床表現(xiàn)掌握慢性肺心病的護理措施第四頁，共35頁。肺組織、胸廓、肺A血管慢性病變→肺組織構造、功能異?！窝茏枇Α蜛壓↑→右心肥厚、擴大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。【概述】第五頁，共35頁?！玖餍胁W】年齡多＞40歲，年齡↑→患病率↑發(fā)病率為4‰北方>南方農村>城市吸煙者>不吸煙者男女無差異冬、春季多見,氣候驟變?yōu)檎T因,常導致肺、心功能衰竭,病死率較高占住院心臟病的46%-38.5%第六頁，共35頁?！静∫颉?/p>

〔一〕支氣管、肺疾病COPD約占80%～90%、哮喘、肺結核、支擴、塵肺〔二〕胸廓病變：畸形、胸膜增厚粘連〔三〕肺血管病變：炎癥、肺血栓栓塞癥〔四〕其他：原發(fā)性肺泡通氣缺乏睡眠呼吸暫停低通氣綜合征第七頁，共35頁。肺動脈高壓是慢性肺心病的先決條件，缺氧是肺動脈高壓形成最重要因素?！景l(fā)病機制】第八頁，共35頁。1.缺氧→肺A高壓→右心負荷↑→右心室肥厚→右心室擴大和右心衰竭。2.缺氧和二氧化碳潴留引起腦、肝、腎、胃腸、內分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多臟器功能損害【發(fā)病機制】第九頁，共35頁?！咀o理評估】〔一〕安康史詢問？有無COPD、支氣管哮喘、支氣管擴張病史。？吸煙史和慢性咳嗽、咳痰病史。？發(fā)病是否與寒冷季節(jié)或氣候變化有關。第十頁，共35頁?！咀o理評估】〔二〕臨床表現(xiàn)〔1〕肺、心功能代償期：主要為慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫的表現(xiàn)，逐步出現(xiàn)心悸、乏力、呼吸困難。肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，提示肺動脈高壓，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下見心臟搏動，提示右心室肥大。第十一頁，共35頁?！咀o理評估】〔二〕臨床表現(xiàn)〔2〕肺、心功能失代償期：①呼吸衰竭：常因感染誘發(fā)，是失代償期最突出表現(xiàn)②心力衰竭：以右心衰竭為主。心悸、氣急、腹脹、食欲下降，發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝大和壓痛、肝頸靜脈返流征陽性、下肢浮腫等。第十二頁，共35頁?！咀o理評估】第十三頁，共35頁?！咀o理評估】〔二〕臨床表現(xiàn)3．并發(fā)癥肺性腦病、自發(fā)性氣胸、酸堿失衡及電解質紊亂、心律失常及休克。肺性腦?。菏欠涡牟∷劳龅氖滓?。表現(xiàn)為頭痛、頭脹、煩躁不安、言語障礙，并有幻覺、精神錯亂、抽搐或震顫等。第十四頁，共35頁?！咀o理評估】〔三〕心理-社會狀況由于病程長、療效差、長期治療增加家庭的經濟負擔，病人和家屬極易出現(xiàn)焦慮和抑郁的心理狀態(tài)；家屬對病人的關心和支持缺乏，以及醫(yī)療費用保障缺乏，會使病人產生悲觀、絕望等心理。第十五頁，共35頁?！咀o理評估】〔四〕輔助檢查1．血常規(guī)RBC↑，HB↑。感染時WBC↑，N↑。2．X線檢查除有原發(fā)疾病的X線表現(xiàn)外，可見右下肺動脈干擴張，肺動脈段凸出，右心室擴大，心影呈垂直狀。第十六頁，共35頁。右下肺動脈干增寬肺動脈突出心尖上凸X線檢查

第十七頁，共35頁。【護理評估】〔四〕輔助檢查3．心電圖檢查右心室肥大表現(xiàn)、肺型P波第十八頁，共35頁。V1導聯(lián)R/S比>1.0;V5或V6導聯(lián)R/S比≤1.0;aVR導聯(lián)R/q或R/S比≥1;RV1+SV5>1.2mV;電軸右偏〔尖對尖〕第十九頁，共35頁?！咀o理評估】4．動脈血氣分析低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調等。當PaO2＜60mmHg伴或〔不伴〕PaCO2＞50mmHg時，提示呼吸衰竭第二十頁，共35頁?！参濉持委熞c急性加重期緩解期控制感染：治療呼衰：治療心衰：

敏感抗生素/經歷用藥用藥原那么10～14天暢通呼吸道糾正缺氧和二氧化碳潴留利尿、強心、鎮(zhèn)靜〔慎〕控制心律失常治療肺性腦病加強護理【護理評估】第二十一頁，共35頁?！参濉持委熞c急性加重期緩解期控制原發(fā)病防止誘因積極控制感染良好的生活方式增強免疫【護理評估】第二十二頁，共35頁。【護理問題】1．氣體交換受損

與氣道阻塞、分泌物過多、呼吸肌疲勞和肺泡呼吸面積減少有關。2．清理呼吸道無效

與痰多、黏稠及咳嗽無效有關。3．活動無耐力

與心肺功能減退有關。4．體液過多

與右心功能不全，體循環(huán)瘀血有關。5．焦慮

與病程長、療效差、家庭經濟負擔重有關。6．潛在并發(fā)癥：肺性腦病、自發(fā)性氣胸、酸堿失衡及電解質紊亂。第二十三頁，共35頁。【護理目的】

病人呼吸困難減輕或消失；能有效咳痰；活動耐力增加；尿量增加，水腫減輕或消失；營養(yǎng)狀況改善；情緒穩(wěn)定。第二十四頁，共35頁。【護理措施】〔一〕一般護理1．休息與體位肺、心功能失代償期應臥床休息，保證病人充分睡眠，促進心肺功能的恢復。呼吸困難嚴重者，取半臥位或坐位。肺、心功能代償期活動應量力而行，以不引起疲勞、不加重病癥為度。2．飲食護理高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。水腫、少尿病人應限制水與鈉的攝入。第二十五頁，共35頁?！咀o理措施】〔二〕心理護理護士要多與病人溝通，撫慰病人，幫助病人理解疾病的過程，進步應對才能，增強自信心。培養(yǎng)病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦慮，緩解壓力。積極協(xié)助病人獲得家庭和社會的支持，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解其焦慮急躁情緒。第二十六頁，共35頁?！咀o理措施】〔三〕對癥護理1.氧療護理遵醫(yī)囑給予氧療。Ⅱ型呼吸衰竭者，應持續(xù)低流量〔1～2L/min〕、低濃度〔25%～29%〕吸氧氣急發(fā)紺者，4～6L/min2.排痰護理第二十七頁，共35頁?！咀o理措施】〔四〕用藥護理①抗生素：注意觀察感染控制的效果及不良反響。②呼吸興奮劑：觀察有無惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反響。③使用排鉀利尿劑：監(jiān)測電解質變化，有無腹脹、四肢無力。④洋地黃類藥物：持慎重態(tài)度，注意糾正缺氧，用藥后是否出現(xiàn)中毒反響。⑤血管擴張藥物：應注意觀察血壓、心率變化。⑥鎮(zhèn)靜麻醉劑：重癥呼吸衰竭病人應防止使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。第二十八頁，共35頁?！咀o理措施】〔五〕病情觀察監(jiān)測病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化。觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質、顏色、量有無心悸、胸悶、水腫及少尿。定期監(jiān)測動脈血氣分析變化。親密觀察病人有無頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識狀態(tài)改變等肺性腦病表現(xiàn)。第二十九頁，共35頁?！景部到逃繃诓∪俗⒁夥篮⒈Ｅ?，防治各種呼吸道感染教會患者呼吸功能訓練療法，并囑其長期堅持合理飲食，增強營養(yǎng)定期門診隨訪。第三十頁，共35頁。1.慢性肺源性心臟病最常見的病因是A．支氣管擴張B．COPDC．肺小動脈栓塞D．Ⅳ型肺結核E．嚴重的胸廓、脊術畸形2.肺心病急性加重期的治療關鍵是A．低流量吸氧B．利用呼吸機改善呼吸功能C．強心、利尿D．積極控制感染、解除支氣管痙攣、改善通氣功能E．糾正電解質紊亂3.肺原性心臟的心電圖表現(xiàn)以下哪項是錯誤的A．肺型P波B．額面平均電軸≥90゜C．V1導R／S≥1D．v5導聯(lián)R／S≤1E．肢體導聯(lián)高電壓4.肺源性心臟病肺動脈高壓形成的最主要因素是A．繼發(fā)性紅細胞增多B．血液黏稠度增加C．血容量增加D．肺部毛細血管微小栓子形成E．缺氧及二氧化碳潴留引起肺小血管收縮痙攣【練習題】第三十一頁，共35頁。5.肺源性心臟病導致心力衰竭的最主要原因是A．心肌缺血、缺氧B．血容量增多C．肺動脈高壓超過右心負荷D．水、電解質紊亂E．肺內反復感染對心臟的毒性作用6.診斷早期肺源性心臟病的主要根據(jù)是A．發(fā)紺B．呼吸困難C．兩肺干濕羅音及肺氣腫體征D．肺動脈高壓及右心室增大征象E．高碳酸血癥7.肺源性心臟病的首要死亡原因是A．休克B．肺性腦病C．上消化道出血D．水、電解質平衡失調E．心律失常8.肺源性心臟病呼吸衰竭時應給予A．高流量持續(xù)吸氧B．高流量間竭吸氧C．低流量間竭吸氧D．低流量持續(xù)吸氧E．低流量混有二氧化碳的氧吸入【練習題】第三十二頁，共35頁。9.慢性肺源性心臟病急性加重期的常見誘因A．過勞B．大量利尿C．使用鎮(zhèn)靜劑D．呼吸道感染E．使用支氣管擴張劑10.肺心病呼吸衰竭最確切的診斷根據(jù)是A．發(fā)紺、呼吸困難B．精神、神經經病癥C．二氧化碳結合力明顯升高D．PaC02<6．66kPa，Pa02<7．99kPaE．肺通氣功能明顯減退．11.慢性肺心病發(fā)生心衰時，治療首選是A．強心劑B．利尿劑C．血管擴張劑D．控制心律失常E．控制感染，改善呼吸功能12.慢性肺心病急性加重期病人應慎用A．抗生素B．祛痰劑C．平喘藥D．鎮(zhèn)靜劑E．呼吸興奮劑【練習題】第三十三頁，共35頁。13.肺心病呼吸衰竭最確切的診斷根據(jù)是A．發(fā)紺、呼吸困難B．出現(xiàn)精神、神經病癥C．二氧化碳結合力升高D．PaC02>6．66kPakPa，Pa02<7．99E．通氣功能減退14.肺心病心功能失代償期表現(xiàn)為A．以右心衰為主B．低氧血癥C．二氧化碳潴留D．多為全心衰E．多為肺水腫15.肺心病急性加重期的關鍵治療措施是A．改善呼吸功能B．控制呼吸道感染C．利尿減輕心負荷D．給洋地黃制劑E．控制心律失常16.慢性肺心病可致A．右心衰竭B．左心室衰竭C.左心房衰竭D．心包炎E．心肌炎【練習題】第三十四頁，共35頁。史先生，60歲，慢支肺氣腫病史20年，近2周來出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯大量黏液膿痰，伴心悸、氣喘，查呼吸急促、發(fā)紺明顯，頸靜脈怒張、下肢