———申請編號：受理編號：申請時(shí)間：受理時(shí)間：城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可申請表申請單位（章）________________________________排水戶_________________________________填表日期_________________________________申請類別：首次申請〔〕變更申請〔〕延期申請〔〕填寫說明1.本表一式兩份，申請人一份，歸檔一份。2.表格使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，也可用計(jì)算機(jī)打印，字跡工整，不得涂改，申請表封面應(yīng)加蓋申請單位公章。3.本表“一、基本情況”和“二、排水管網(wǎng)情況”、“三、排水水質(zhì)情況”的內(nèi)容由排水戶（申請單位）真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、全面地填寫?！吧暾埦幪枴?、“申請時(shí)間”、“受理編號”、“受理時(shí)間”等內(nèi)容由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫。4.本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。5.本表封面的“申請類別”一欄，申請人如果是首次申請，請?jiān)凇笆状紊暾垺焙蟮姆嚼ㄌ杻?nèi)打勾；如果是由于排水口數(shù)量和位置、排水量、主要污染物項(xiàng)目或濃度等許可內(nèi)容變更重新申請，請?jiān)凇白兏暾垺焙蟮姆嚼ㄌ杻?nèi)打勾；如果是延期申請，請?jiān)凇把悠谏暾垺焙蟮姆嚼ㄌ杻?nèi)打勾?！盎厩闆r”部分，“用水量”、“排水量”需提供相關(guān)依據(jù)或簡要說明，“污水預(yù)處理方式”如是委托處理，在相應(yīng)的方框內(nèi)打勾即可，如是自行處理，還需注明污水處理工藝。6.“排水管網(wǎng)情況”需填寫所有排水口設(shè)置情況，雨水排放口不需要填寫“排水量”及“有無在線監(jiān)測裝置及檢測項(xiàng)目類型”項(xiàng)。7.“排水水質(zhì)情況”應(yīng)按照由具有計(jì)量認(rèn)證資質(zhì)的排水監(jiān)測機(jī)構(gòu)出具的排水水質(zhì)檢測報(bào)告填寫，或者提供排水水質(zhì)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的書面承諾書。8.本表在填寫時(shí)如需加頁，一律使用A4型紙。實(shí)行線上申請的，不受此限制。9.復(fù)印件需加蓋公章或法定代表人（沒有法人的，寫負(fù)責(zé)人）簽名。一、基本情況申請單位單位地址郵編統(tǒng)一社會信用代碼或有效證件號法定代表人（沒有法人的，寫負(fù)責(zé)人）電話手機(jī)聯(lián)系人電話手機(jī)排水戶排水戶業(yè)務(wù)類型排水行為發(fā)生地的詳細(xì)地址用水量（m3/日）排水量（m3/日）總用水量其中自來水量其中自備水量總排水量其中生產(chǎn)(含餐飲)污水量其中生活污水量預(yù)處理方式（□中打“√”）□自行處理預(yù)處理工藝□委托處理排水戶用地面積(m2)總建筑面積(m2)生產(chǎn)區(qū)面積(m2)住宅面積(m2)商業(yè)面積(m2)辦公面積(m2)餐飲面積(m2)主要產(chǎn)品或服務(wù)：主要原料：主要生產(chǎn)工藝及水污染物產(chǎn)生流程（框圖，可附圖）：污水預(yù)處理工藝流程（框圖，可附圖）：備注：二、排水管網(wǎng)情況排水口編號連接管排水口管徑（mm）排水量（m3/日）排水去向（道路名稱）有無在線監(jiān)測裝置及檢測項(xiàng)目類型排水管網(wǎng)平面示意圖（應(yīng)標(biāo)明排水管網(wǎng)、專用檢測井、雨污水排放口位置和口徑，可附圖）：備注：三、排水水質(zhì)情況（參照污水排入城鎮(zhèn)下水道水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目填寫）排水口編號項(xiàng)目名稱濃度（mg/L）項(xiàng)目名稱濃度（mg/L）備注：注：1.排水戶存在多個(gè)排放口的，應(yīng)按排水口編號分別填寫各個(gè)排水口的水質(zhì)情況。2.雨水排水口可不填水質(zhì)情況。3.提供排水水質(zhì)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的書面承諾書的，可不填水質(zhì)情況。排水戶書面承諾書——排水隱蔽工程質(zhì)量合格承諾書鄭重承諾：本人（本單位）項(xiàng)目（項(xiàng)目名稱）（地址:），主要用于（或擬用于）（排水戶類別，如工業(yè)、建筑、餐飲、醫(yī)療或其他）排水，承諾排水隱蔽工程合格，不存在雨水污水管網(wǎng)混接錯(cuò)接、雨水污水混排的情況，按照雨污分流原則排水。嚴(yán)格遵守《城鎮(zhèn)排水與污水處理?xiàng)l例》《城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，定期檢查、清疏和維護(hù)排水管網(wǎng)等隱蔽工程，確保設(shè)施正常運(yùn)行。如違背上述承諾或作出不實(shí)承諾，自愿接受城鎮(zhèn)排水主管部門依法給予的行政處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律后果。（各地可結(jié)合實(shí)際參考制定）法定代表人（沒有法人的，寫負(fù)責(zé)人）（簽字）：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：（單位名稱）（蓋章）日期：年月日

排水戶書面承諾書——排水水質(zhì)合格承諾書鄭重承諾：本人（本單位）項(xiàng)目（項(xiàng)目名稱）（地址:），主要用于（或擬用于）（排水戶類別，如工業(yè)、建筑、餐飲、醫(yī)療或其他）排水，主要排放污染物有。承諾將嚴(yán)格遵守《城鎮(zhèn)排水與污水處理?xiàng)l例》《城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，依法排水。按照有關(guān)運(yùn)行維護(hù)要求，定期巡查、清疏和維護(hù)排水管網(wǎng)和預(yù)處理設(shè)施，確保設(shè)施穩(wěn)定運(yùn)行。排放污水的水質(zhì)符合污水排入城鎮(zhèn)下水道水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，不偷排、不超標(biāo)。如違背上述承諾或作出不實(shí)承諾，自愿接受城鎮(zhèn)排水主管部門依法給予的行政處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律后果。（各地可結(jié)合實(shí)際參考制定）