電子病案的建立與運用探討目錄TOC\o"1-3"\h\u26774一、電子病案概述 622409（一）電子病案定義 63175（二）我國電子病案發(fā)展的現(xiàn)狀 67707二、電子病案建立中存在的問題 725697（一）系統(tǒng)開發(fā)思維守舊 727465（二）電子病案信息共享的標準不一 713544（三）相關(guān)政策及法律法規(guī)不夠完善 72610（四）相關(guān)人才的匱乏 83277三、完善電子病案建立與開發(fā)的對策 824380（一）創(chuàng)新開發(fā)系統(tǒng)的思維和理念 813981（二）規(guī)范電子病案信息共享的范圍 931173（三）增強電子病案的法律價值 932578（四）大力推進醫(yī)療信息化的人才建設(shè) 910494四、結(jié)語 1022138參考文獻 12

電子病案概述（一）電子病案定義電子病案又稱電子病歷。目前，對電子病歷還沒有統(tǒng)一的定義。這是一個不斷發(fā)展的概念。國家醫(yī)學研究院將電子病歷定義為基于特定系統(tǒng)的電子病歷，為用戶提供完整、準確的數(shù)據(jù)訪問、預(yù)警、提示和臨床決策支持系統(tǒng)。國際病案學會認為電子病歷是指與病人有關(guān)的醫(yī)療信息的獲取、存儲、處理、保密、傳輸和顯示。不難看出，無論電子病案的定義有多不同，其核心含義都是以病人信息為中心的計算機信息。電子病歷不僅是一種簡單的載體轉(zhuǎn)換形成的無紙化病歷，而且利用電子設(shè)備和計算機網(wǎng)絡(luò)對病人的數(shù)字病歷進行采集、記錄、保存、管理、傳輸和復(fù)制。它不僅包括病歷首頁、病歷、診斷結(jié)果等紙質(zhì)病歷，還包括圖像、數(shù)據(jù)表、視頻等文件類型。我國電子病案發(fā)展的現(xiàn)狀20世紀80年代末以來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)的發(fā)展，我國許多醫(yī)院也將電子病歷信息系統(tǒng)列入建設(shè)日程，建立了基于100高速以太網(wǎng)的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，并取得了顯著成效。1995年，實施“金衛(wèi)軍一號”工程開始使用信息系統(tǒng)軟件支持醫(yī)療活動。它以醫(yī)療卡為醫(yī)院信息載體，簡化醫(yī)療服務(wù)流程，方便患者，促進醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信息化建設(shè)。由中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制的金威卡將面向全社會推出，可保存持卡人的醫(yī)療衛(wèi)生記錄和終身個人信息。持卡人可通過計算機網(wǎng)絡(luò)直接與銀行、醫(yī)保中心、保險機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，使醫(yī)療活動簡單、方便、快捷。2006年5月，衛(wèi)生部信息中心和英特爾公司組織了由應(yīng)用模型組、標準組和知識產(chǎn)權(quán)組組成的電子病歷研究委員會，研究電子病歷標準、流程和平臺的基本問題，促進電子病歷技術(shù)及相關(guān)知識產(chǎn)權(quán)研究的規(guī)范化。解放軍總醫(yī)院建立了電子病歷系統(tǒng)，集成了采集流程、歸檔服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、網(wǎng)頁瀏覽服務(wù)和系統(tǒng)管理流程五大模塊。該系統(tǒng)不僅可以通過IE瀏覽器瀏覽病歷內(nèi)容，還提供了一套Web服務(wù)形式的病歷訪問接口，為醫(yī)院間病歷共享提供了一個基本的信息訪問平臺。此外，電子病歷業(yè)務(wù)前景廣闊。許多商業(yè)公司已經(jīng)開發(fā)了一個基于XML的病歷編輯器來支持定制的模板，這為電子病歷的標準化和簡化提供了技術(shù)基礎(chǔ)。電子病案建立中存在的問題（一）系統(tǒng)開發(fā)思維守舊目前，我國電子病歷信息共享系統(tǒng)無論規(guī)模大小，基本上都與軟件廠商合作。醫(yī)療機構(gòu)提出了軟件廠商解決技術(shù)問題的思路。軟件廠商基本上是根據(jù)醫(yī)院流程開發(fā)一系列應(yīng)用程序，并在此基礎(chǔ)上集成不同的程序，達到資源共享的目的。這種發(fā)展模式的弊端是醫(yī)療機構(gòu)之間難以平衡和相互獨立。很難充分利用資源。這些不同的系統(tǒng)功能相同，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，成本高。（二）電子病案信息共享的標準不一目前，我國各地區(qū)醫(yī)院信息化建設(shè)基本處于單打獨斗的局面。雖然我國有關(guān)部門已經(jīng)出臺了一些電子病歷共享和醫(yī)院信息化建設(shè)的標準。然而，EMR信息的類型是復(fù)雜的，包括文本、圖像、視頻、音頻等符號信息。這使得標準的制定更加困難。此外，不同的醫(yī)院信息系統(tǒng)開發(fā)人員使用不同的技術(shù)，導(dǎo)致不同的技術(shù)標準。許多醫(yī)院開發(fā)的HIS,PACS,LIS等系統(tǒng)的運行環(huán)境基本上是一個封閉、獨立的內(nèi)部局域網(wǎng)。醫(yī)院之間不能進行信息交換和資源共享，導(dǎo)致HIS,PACS,LIS成為信息孤島，更談不上醫(yī)院之間的信息交換和共享。（三）相關(guān)政策及法律法規(guī)不夠完善從理論上講，電子病歷具有法律證據(jù)的效力，但在現(xiàn)實中，由于原始信息的真實性，很難直接成為合法有效的證據(jù)。這主要是由于缺乏認識。與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷不同，電子病歷不直觀。它是一種二進制數(shù)字代碼，需要由計算機或其他特定的電子設(shè)備讀取。從電子病歷的信息內(nèi)容來看，它不再是實體信息，而是一種虛擬的、移動的、載體的和信息分離的信息。人們對電子病歷信息的理解不足必然會影響電子病歷信息的價值最大化。其次是技術(shù)壁壘。與其他類型的電子文檔一樣，電子病歷信息易于復(fù)制、修改和刪除。因此，作為一種科技檔案，其原始記錄難以反映。同時，隨著科學技術(shù)的不斷進步，計算機軟硬件的不斷升級，電子病歷的格式也會發(fā)生變化，這也對電子病歷的識別產(chǎn)生了負面影響，這是保證電子病歷原創(chuàng)性的一大障礙。最后是立法問題。根據(jù)《民事訴訟法》第六十九條的規(guī)定：“人民法院應(yīng)當認定音像資料的真實性，并結(jié)合本案其他證據(jù)，審查是否可以作為認定事實的依據(jù)?！?。從這一條款可以看出，視頻、音頻等信息屬于間接證據(jù)的范圍。根據(jù)法學理論，間接證據(jù)必須與其他證據(jù)相聯(lián)系，才能證明案件的主要事實。司法實踐中提供電子文件作為證據(jù)的，應(yīng)當提供有關(guān)材料的原始載體。對方對證據(jù)的真實性提出異議并有一定理由的，應(yīng)當委托專門機構(gòu)的專業(yè)人員對電子文件進行鑒定，以確定是否有權(quán)證明事實。（四）相關(guān)人才的匱乏根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會信息管理委員會的調(diào)查結(jié)果，“我國醫(yī)院信息部門平均從業(yè)人員8.68人，77%的醫(yī)院工作人員有編制的不足10人。調(diào)查顯示，美國90%的醫(yī)療機構(gòu)擁有10多名計算機專業(yè)人員，30多家醫(yī)療機構(gòu)擁有100多名計算機專業(yè)人員。從這一比例可以看出，我國醫(yī)療機構(gòu)計算機專業(yè)人員的比例相對較小。這主要是由于以下原因：一是電子病歷信息共享建設(shè)對人才的要求較高。因為醫(yī)學信息系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè)是非常復(fù)雜和龐大的，除了有相當程度的信息技術(shù)外，還要掌握一定的醫(yī)學知識。目前，我國醫(yī)學人才大多是專業(yè)的計算機和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)人才，缺乏醫(yī)學知識。二是許多病案管理者不重視計算機、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、檔案管理等專業(yè)人員。僅從自身角度考慮電子病歷信息共享，缺乏與其他專業(yè)技術(shù)人員的溝通。因此，本文的研究思路有一定的局限性，無法更好地開展。第三，中國幅員遼闊，發(fā)展不平衡。這直接導(dǎo)致了上海、北京等少數(shù)發(fā)達地區(qū)相關(guān)人才的積累，而其他地區(qū)的相關(guān)專業(yè)人才極其匱乏。然而，電子病歷信息共享和醫(yī)院信息化建設(shè)不僅是一些城市的需求，也是其他地區(qū)同類人才的需求。完善電子病案建立與開發(fā)的對策（一）創(chuàng)新開發(fā)系統(tǒng)的思維和理念電子病歷信息共享，歸根結(jié)底是通過網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)病歷信息的共享。因此，我們應(yīng)該將系統(tǒng)開發(fā)的思路從本地應(yīng)用轉(zhuǎn)變?yōu)榫W(wǎng)絡(luò)應(yīng)用，充分利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢進行開發(fā)和研究。只有這樣，我們才能拓寬思路，不堅持現(xiàn)有的制度模式。在我國不同的電子病歷信息共享系統(tǒng)中，基本上都是針對醫(yī)務(wù)人員的各種應(yīng)用而設(shè)計的，沒有考慮到病人的需求。對許多病人來說，徹底檢查他們的電子病歷是非常困難和復(fù)雜的。因此，我們應(yīng)該增加患者可以使用的相關(guān)系統(tǒng)，以滿足患者使用自己病歷信息的需求。（二）規(guī)范電子病案信息共享的范圍電子病歷信息包含多種電子文件數(shù)據(jù)，其中有些數(shù)據(jù)非常復(fù)雜。因此，要確定范圍，不能簡單地以病人的入院過程為標準。從電子病歷共享的基本概念入手，準確定位電子病歷信息共享的范圍。任何電子文件數(shù)據(jù)共享都需要建立一個大規(guī)模的共享數(shù)據(jù)庫，并結(jié)合電子病歷的特殊應(yīng)用范圍，定義其數(shù)據(jù)存儲結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，保證數(shù)據(jù)的完整性和獨立性。電子病歷信息共享建設(shè)中最基本、最重要的環(huán)節(jié)是病人信息的同步。建立有效規(guī)范的患者信息或身份識別是實現(xiàn)共享的必要手段。否則，任何分享都是空談。（三）增強電子病案的法律價值由于電子病歷的特殊性，其法律價值在某些情況下難以被認可。真實反映了電子病歷信息的法律價值，是電子病歷信息共享的有力保障。要解決電子病歷的法律價值問題，必須加強對電子病歷的管理，使其規(guī)范化、制度化。規(guī)范電子病歷信息錄入的及時性。患者入院后一系列治療活動所產(chǎn)生的各種數(shù)據(jù)和記錄會因各種原因發(fā)生變化，并允許在規(guī)定時間內(nèi)進行合理修改。但一旦超過時限，嚴禁修改。修改后的信息也必須在系統(tǒng)中進行標記，以記錄修改情況。（四）大力推進醫(yī)療信息化的人才建設(shè)電子病歷信息共享建設(shè)需要大量的專業(yè)人才。這方面對人才的要求比較全面。在計算機、網(wǎng)絡(luò)等信息技術(shù)方面有扎實的基礎(chǔ)和豐富的經(jīng)驗。醫(yī)學領(lǐng)域的知識也應(yīng)該有一定的基礎(chǔ)。畢竟，熟悉復(fù)雜的醫(yī)療流程是開發(fā)電子病歷信息共享系統(tǒng)的良好后盾。醫(yī)院綜合管理和檔案管理知識也是系統(tǒng)開發(fā)人員的需求。畢竟，電子病歷也是一種檔案。我們需要從檔案管理的角度來考慮整個系統(tǒng)的建設(shè)。醫(yī)院信息化建設(shè)中如何保證人才的數(shù)量和質(zhì)量？首先，醫(yī)療機構(gòu)要加大對信息技術(shù)的投入，包括硬件、軟件、人才培養(yǎng)等方面，國外在這方面發(fā)展較早，重視投入。以美國為例，醫(yī)療機構(gòu)每年的信息技術(shù)費用占總預(yù)算的2%以上，約300億美元，相當于我國每年的醫(yī)療費用總額。其巨額投資主要用于人力資源成本。巨大的投資必然產(chǎn)生巨大的產(chǎn)出。只有加大投入，才能真正提高人才。同時，創(chuàng)新特色課程，提高人才素質(zhì)。目前，國內(nèi)高校醫(yī)學與信息學緊密結(jié)合的課程很少。這與當前醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)學信息人才的需求形成鮮明對比。雖然一些高校也開設(shè)了醫(yī)學信息學相關(guān)專業(yè)或課程，但大多只是將醫(yī)學知識的機械化教學與計算機相關(guān)知識相結(jié)合。這兩個學科之間沒有真正的融合。目前，我國還沒有類似的教材。因此，開設(shè)更多的專業(yè)課程是培養(yǎng)專業(yè)人才的關(guān)鍵措施。最后，我們要重視醫(yī)院現(xiàn)有的人才。在短時間內(nèi)增加大量的理想人才顯然是不現(xiàn)實的，因此現(xiàn)有的醫(yī)院內(nèi)部信息技術(shù)人員是非常有價值的。目前，從事信息技術(shù)工作的醫(yī)院人員主要集中在病案信息管理的相關(guān)部門。這些技術(shù)人員大多畢業(yè)于醫(yī)學院校，熟悉全院的醫(yī)學知識和管理流程。醫(yī)療機構(gòu)要加強信息化建設(shè)，使其成為電子病歷信息共享建設(shè)的骨干。結(jié)語隨著電子病歷數(shù)量的快速增長，傳統(tǒng)的病歷管理系統(tǒng)和模式已不能滿足當今社會的需求。當然，隨著科學技術(shù)的進步，社會信息化的快速發(fā)展，依靠各種電子病歷管理平臺的發(fā)展，越來越多的世界各地的醫(yī)療機構(gòu)開始關(guān)注這一項目。病案管理部門也在轉(zhuǎn)變思路，把開發(fā)利用病案信息資源作為服務(wù)醫(yī)療、教學、科研、管理乃至社會的主要目的，而不僅僅是作為醫(yī)院的私有財產(chǎn)。本文以病案管理和管理信息系統(tǒng)理論為基礎(chǔ)，研究了中國電子病案管理的概況、存在的問題及建議。采用文獻研究和綜合分析的方法，收集整理了國內(nèi)外有關(guān)電子病歷管理的專著、論文和資料，了解了國內(nèi)外電子病歷管理的現(xiàn)狀，并對國內(nèi)外電子病歷管理的差距進行了比較分析。通過分析調(diào)查，分析了中國電子病歷管理中存在的問題，并提出了改進電子病歷管理的建議和建議。希望能促進電子病歷的發(fā)展，提高電子病歷的服務(wù)和功能，提高管理效率，優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量，促進醫(yī)院信息化建設(shè)。

參考文獻[1]李金芳.趙臻.中醫(yī)醫(yī)院信息化人才隊伍現(xiàn)狀分析及思考[J].醫(yī)學信息學雜志，2010(7):9-12[2]李俊杰.醫(yī)院病案管理與質(zhì)量控制指南[M].北京:中國衛(wèi)生科技出版社，2006:11[3]李娜.美國電子病歷隱私保護研究[D].鄭州大學，2011[4]李鵬.構(gòu)建醫(yī)院醫(yī)療信息系統(tǒng)模型的初探[J].重慶醫(yī)學，2008(12):1379-1380[5]李天資，梁燁，趙群，何麗萍.電子病案法律效力的研究[J].右江醫(yī)學，2009(5):23-24[6]李文峰.擴大電子病案共享范圍