護理成本管理01020304護理成本管理的基本概念護理成本管理研究的現(xiàn)狀護理成本管理存在的問題降低護理成本的途徑一、護理成本管理的基本概念成本(cost)是生產(chǎn)過程中所消耗的物化勞動和活勞動價值的貨幣表現(xiàn)。護理成本(nursingcost)是指在給患者提供診療、監(jiān)護、防治、基礎(chǔ)護理技術(shù)及服務(wù)的過程中的物化勞動和活勞動消耗。成本管理(costmanagement)是以降低成本，提高經(jīng)濟效益，增加社會財富為目標而進行各項管理工作的總稱。（一）基本概念成本管理解決的問題……獎金核算？績效分配？

目的：為全面、真實、準確地反映醫(yī)院成本信息，強化成本意識，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院績效。（二）成本管理要做什么？分類依據(jù)分類內(nèi)容按成本核算對象分類直接成本間接成本按成本習(xí)性分類固定成本變動成本按成本核算主體對成本的可控性分類可控成本不可控成本按成本的功能分類醫(yī)療業(yè)務(wù)成本管理費用（三）成本分類

1、對科室成本分類間接成本為開展醫(yī)療服務(wù)活動而發(fā)生的不能直接計入、需要按照一定原則和標準分配計入的各項支出[間接護理成本(如作業(yè)費用、行政管理費用、教學(xué)研究費用)]直接成本科室為開展醫(yī)療服務(wù)活動而發(fā)生的能夠直接計入或采用一定方法計算后直接計入的各種支出[直接護理成本(如人力、材料及設(shè)備成本)]不應(yīng)計入1.不屬于醫(yī)院成本核算范圍的其它核算主體及其經(jīng)濟活動所發(fā)生的支出2.為購置和建造固定資產(chǎn)、購入無形資產(chǎn)和其他資產(chǎn)的資本性支出3.對外投資的支出4.各種罰款、贊助和捐贈支出5.有經(jīng)費來源的科研、教學(xué)等項目支出6.在各類基金中列支的費用7.國家規(guī)定的不得列入成本的其他支出2、不應(yīng)計入成本范圍的內(nèi)容3、成本核算范圍

根據(jù)核算結(jié)果不同的分類：臨床科室全成本核算醫(yī)療全成本核算醫(yī)院全成本核算臨床科室全成本核算范圍醫(yī)療業(yè)務(wù)成本：核算醫(yī)院臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔類科室開展醫(yī)療服務(wù)及其輔助活動所發(fā)生的各項費用。管理費用：核算行政及后勤管理部門為組織、管理醫(yī)療和科研、教學(xué)業(yè)務(wù)活動所發(fā)生的各項費用。不包括計入科教項目、基本建設(shè)項目支出的管理費用?？剖胰杀竞怂愕牟襟E第一步：科室分類第二步：科室直接成本的歸集第三步：公攤費用的分配第四步：間接成本科室成本的分攤臨床服務(wù)類：直接為病人提供醫(yī)療服務(wù)，并能體現(xiàn)最終醫(yī)療結(jié)果、完整反映醫(yī)療成本的科室服務(wù)對象1234行政后勤類：除臨床、醫(yī)技輔助科室之外的從事院內(nèi)外行政后勤業(yè)務(wù)工作的科室醫(yī)療技術(shù)類：為臨床服務(wù)類科室及病人提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的科室醫(yī)療輔助類：服務(wù)于臨床服務(wù)類和醫(yī)療技術(shù)類科室，為其提供動力、生產(chǎn)、加工等輔助服務(wù)的科室服務(wù)級次第一步：科室分類核算單元科室臨床服務(wù)類某內(nèi)科（某內(nèi)科門診、某內(nèi)科病區(qū)）、某外科（某外科門診、某外科病區(qū)）、婦科（婦科門診、婦科病區(qū)）、兒科（兒科門診、兒科病區(qū)）、腫瘤科（腫瘤科門診、腫瘤科病區(qū)）、神經(jīng)科（神經(jīng)科門診、神經(jīng)科病區(qū)）等醫(yī)療技術(shù)類放射科、超聲科、檢驗科、血庫、手術(shù)室、麻醉科、藥劑科、醫(yī)技實驗室等、營養(yǎng)科醫(yī)療輔助類物業(yè)管理科、消毒供應(yīng)室、病案室、材料庫房、門診收費處、掛號處、住院結(jié)算處、營養(yǎng)食堂等行政后勤類院辦公室、黨務(wù)處、人事處（科）、醫(yī)務(wù)處（科）、護理部、科教處（科）、總務(wù)處（科）、信息處（科）、財務(wù)處（科）、離休、退休等核算單元分類確定核算單元（科室）核算單元：是基于醫(yī)院業(yè)務(wù)性質(zhì)及自身管理特點而劃分的成本核算基礎(chǔ)單位。每個核算單元應(yīng)是人、財、物相對獨立的單元，能單獨計量所有收入、歸集各項費用。財務(wù)部門和賬務(wù)核算為每個核算單元建立會計核算賬戶。如，消化內(nèi)科－門診、住院醫(yī)療全成本的核算范圍

應(yīng)將財政項目補助支出所形成的固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷納入成本核算范圍。應(yīng)在醫(yī)療全成本核算的基礎(chǔ)上，將科教項目支出所形成的固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷及醫(yī)院其他支出納入成本核算范圍。醫(yī)院全成本的核算范圍（四）護理成本管理的內(nèi)容與程序1.成本預(yù)測是指醫(yī)院為了達到降低成本費用消耗的目的，根據(jù)醫(yī)院歷史情況及預(yù)測期內(nèi)的有關(guān)因素，采用一定的方法，對預(yù)測期內(nèi)的成本費用，作出預(yù)計或推測。2.成本計劃通過成本預(yù)測，對多種方案進行比較分析，從中選擇最佳方案，確定目標成本之后，還應(yīng)編寫成本計劃，規(guī)定各種耗費的控制標準和成本水平，提出保證計劃完成的可靠措施。3.成本核算項目法床日成本核算相對嚴重度測算法病人分類法病種分類法綜合法

醫(yī)療項目成本核算流程圖

病種成本計算按病種核算服務(wù)成本，包括患者從診斷入院到按治療標準出院所發(fā)生的各項費用支出。病種成本核算辦法：是將治療某一病種所耗費的醫(yī)療項目成本、藥品成本及單獨收費材料成本進行疊加。4.成本控制在醫(yī)院經(jīng)濟管理活動中，運用以成本會計為主的各種方法，預(yù)定標準成本和成本限額，按標準成本和成本限額開支成本和費用，以實際成本和成本限額比較，衡量醫(yī)院經(jīng)濟管理活動的成績和結(jié)果，已達到降低成本、提高效率的目的。護理成本控制（nursingcostcontrol）是按照既定的成本目標，對構(gòu)成成本的一切耗費進行嚴格地計算、考核和監(jiān)督，及時揭示偏差，并采取有效措施，糾正不利差異，發(fā)展有利差異，使成本被限制在預(yù)定的目標范圍之內(nèi)。護理成本控制程序根據(jù)定額制訂成本標準執(zhí)行標準確定差異消除差異5.成本分析成本與收費的比較分析實際成本與標準成本的比較分析成本內(nèi)部構(gòu)成分析量本利分析護理成本的效益分析護理成本的效果分析護理成本的效用分析6.成本考核定期對成本計劃的完成情況進行評價和總結(jié)，并應(yīng)按成本責任的歸屬考核規(guī)定指標的完成情況，據(jù)此進行獎懲，以利于客觀評價工作業(yè)績和明確責任，激勵員工改進工作，提高醫(yī)院整體管理水平和經(jīng)濟效益。

我國護理成本研究起步較晚，2世紀80年代后期我國醫(yī)院開始探討醫(yī)療服務(wù)項目成本核算的方法，并先后就門診服務(wù)、住院床位和部分化驗單、特殊檢查項目進行了成本核算及按病種收費的研究，20世紀90年代末開始醫(yī)療服務(wù)成本控制，醫(yī)療服務(wù)成本指數(shù)系及床日成本法研究。而傳統(tǒng)醫(yī)療模式一直從屬于醫(yī)療服務(wù)，護理人員很少有機會參與經(jīng)濟成本研究和目標制定，護理管理人員僅通過傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)管理達到提高護理質(zhì)量、甚至提高效益的目的。因此，所有護理人員必須增強成本意識，主動控制浪費和過度消耗，將護理成本與護理收入相比較，評價護理服務(wù)的效益，提高護理管理水平和護理工作的地位。二、我國護理成本研究的現(xiàn)狀

1.1護理成本意識淡漠

一般的醫(yī)院就是護理服務(wù)從屬于醫(yī)療服務(wù)，護理人員每天所關(guān)心的大多是每天的常規(guī)的護理工作，是執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑，覺得成本管理是上級領(lǐng)導(dǎo)和財務(wù)科的職責，很少參加成本管理的制定，更有甚者認為科室所消耗的材料以病人身上均已收回這樣使醫(yī)院的成本管理受到嚴重影響，給管理工作帶來一定難度。加之，護理管理者自身主要是通過傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)管理來達到提高護理質(zhì)量，提高效益。所以護理人員必須增加成本意識，主動控制浪費和過度消耗，將護理成本與護理收入相比較，評價護理服務(wù)的效益，提高護理管理水平和護理工作的地位。三、護理成本管理存在的問題三、護理成本管理存在的問題1.2現(xiàn)行的各項收費標準是國家物價機關(guān)根據(jù)政策制定的，不是價值的真實反映。

護理人工成本和現(xiàn)行收費之間存在差距。加之護理服務(wù)項目的界定不明確、不統(tǒng)一、不規(guī)范，影響了項目核算成本的準確性、可比性?？茖W(xué)、完整、規(guī)范的醫(yī)療護理成本核算方法體系尚未形成。缺乏醫(yī)院成本會計制度1.3護理人員成本回收低于成本支出

護理人力成本是指在護理服務(wù)過程中所消耗的人力資源價值。目前我國大多數(shù)醫(yī)院護理管理體系中沒有專門負責成本核算的人員，故制定不出合理的護理價格，更說不上合理的收費標準。如肌肉注射、皮試法、靜脈注射、插胃管、灌腸、導(dǎo)尿等。除藥物外，治療費只有2元，其中包括一次性注射器、一次性消毒棉簽、消毒液、生理鹽水、操作完后要消毒手、使用后的注射器形后放入黃色醫(yī)療垃圾袋里，針頭放入銳器盒。這些護理操作的收費僅收取材料中的耗材費，忽略了不同病種的護理要求和護理成本，忽略了整個操作所消耗的技術(shù)風險等，使護理成本的投入得不到相應(yīng)回報。三、護理成本管理存在的問題1.4護理人力資源配置不合理

雖然護理學(xué)科在不斷發(fā)展，但是由于管理制度的不完善，造成人力資源配置不平衡。護理工作常被看作從屬于醫(yī)療工作，甚至有人認為醫(yī)院是“以醫(yī)養(yǎng)護”，因而只重視醫(yī)療技術(shù)和各種輔助檢查帶來的經(jīng)濟效益。忽視了護理工作帶來的直接社會效益和間接經(jīng)濟效益。與此同時，有的單純靠減少人員，降低工資及福利以求得降低成本，導(dǎo)致人員缺編，使護理人員超負荷工作。加之護理人員不能按照職稱安排工作，不能充分體現(xiàn)護理能力水平層次，如有的醫(yī)院副高級職稱從事門診預(yù)檢分診、導(dǎo)醫(yī)等基礎(chǔ)工作。沒有發(fā)揮其職稱應(yīng)有的臨床經(jīng)驗來指導(dǎo)工作，造成人力資源浪費。久而久之，護理人員的積極性受挫，缺乏主動性和創(chuàng)造性，使護理工作質(zhì)量難以得到保障。三、護理成本管理存在的問題1.5計算機程序制約成本核算

護理工作復(fù)雜多樣，分工精細，如現(xiàn)在收費均按照醫(yī)囑收，對于每2—4小時翻身，會陰擦洗等只收材料費。因此，造成一線的護理人員工作負荷加重，增加了安全隱患，影響了成本核算的準確性和及時性。三、護理成本管理存在的問題（三）降低護理成本的途徑人力成本方面物力成本方面實行零缺陷管理

（一）人力成本控制護理人力占整個醫(yī)療人員比率的大半,故常被列為成本控制的重點。而影響醫(yī)院收益的因素很多,包括醫(yī)療器材、病患數(shù)、床位使用率、住院天數(shù)及行政后勤運行費用等等,護理人事成本只是其中之一。所以裁減護理人力或用低資歷的護理人員并不能根本解決成本的問題,專科護理師及資深有經(jīng)驗的護理人員,能提供有計劃的護理照顧活動,減少住院天數(shù),降低再住院率、并發(fā)癥及死亡率,可以有效提升醫(yī)療護理質(zhì)量,提高病床周轉(zhuǎn)率及醫(yī)療設(shè)備的使用率,進而降低成本。所以,控制人力成本并不能以縮減人力或聘用資歷淺者擔任專業(yè)性的護理工作。1、機動護理人員制度將人員過多的病房人力機動性地支援其他病房。2、兼職制或部分工時制其工作時間可依病房或該單元的需要而確定,來緩解其人力不足的現(xiàn)象。3、輔助人力的運用運用非專業(yè)護理人員,經(jīng)訓(xùn)練合格后以協(xié)助部分非專業(yè)的臨床護理工作,例如病患的日常生活活動照顧、翻身、沐浴等;或者聘用非專業(yè)的護理人員擔任護理業(yè)務(wù)中較不需要專業(yè)訓(xùn)練的部分,例如門診的叫號及文書工作。4、作業(yè)電腦化包括醫(yī)囑電腦輸入、建立護理通報電腦系統(tǒng),可縮短護理通報工作流程,節(jié)省人工抄寫及傳達的人力與時間;建立護理計劃電腦系統(tǒng),可節(jié)省人工工作時間與人力成本提升護理人員對病人護理計劃流程的滿意度,提升護理計劃的品質(zhì)。5、實施病人分類由病人分類系統(tǒng)選擇結(jié)果,了解病人嚴重度及護理活動內(nèi)容從中改善人力配置及護理服務(wù)品質(zhì)。（二）工作簡化工作簡化是各級主管的管理工具,協(xié)助主管了解組織中的各項問題,應(yīng)用有系統(tǒng)的技術(shù)及科學(xué)方法,逐步剖析現(xiàn)行的復(fù)雜工作流程,找出缺點,尋求更經(jīng)濟有效的方法與程序,以增進工作效率、降低成本以爭取利潤。1、運用資訊系統(tǒng)及現(xiàn)代化電子工具代替人工,如傳真機、網(wǎng)路查詢等。2、調(diào)整工作流程以提高工作效率。3、實行分層負責,縮短工作流程。工作簡化的基本精神在于做對的事,并且要做快、做好及安全,以達到消除無效工作、合并相關(guān)工作、改善工作地點、程序與方法等目標,以縮短工作流程,減少人力、物力與時間的浪費,減少延誤,降低成本,使工作效率提高。因此,加強對電腦作業(yè)、文書作業(yè)、工作流程、操作程序改進及設(shè)施改進五個方面的管理,不僅能提高醫(yī)院工作效率與服務(wù)質(zhì)量,同時達到省人、省錢、省時、省力的目的。（三）護理工作改進研究

護理人員平日護理工作中,有許多護理活動可以經(jīng)改革護理計劃或管理策略來提高護理質(zhì)量及減低成本,例如:可以改善病房廁所的設(shè)備及加強膀胱訓(xùn)練,來增強患者排便的自我照顧能力,減少洗滌床單的成本與失禁尿褲的成本。醫(yī)療護理成本浪費的原因有:護理人員缺乏成本概念,技術(shù)差,重做率高而導(dǎo)致的浪費,漏記賬,材料進價和選擇不當。因此,護理人員要加強成本觀念,提高其參與度,并且完善作業(yè)流程來減少漏帳及浪費。（四）材料管理

材料成本占醫(yī)院營運成本的30%~50%,因此,材料管理的好壞對醫(yī)院營運有關(guān)鍵性的影響。材料存放過多,將使營運資金減少,而且存放過程中,易因管理不良而有陳舊廢棄或過期變質(zhì)等損失;如果材料存放過少再額外采購也會增加運費,所以材料存貨管理的問題必須加以重視,如何申領(lǐng)與管理,做到經(jīng)濟、合理、適時、適地、適價、適質(zhì)、適量,是護理人員管理工作中未來改進的方向。（五）防止漏、溢帳,做好及時對帳1、了解醫(yī)院收費的政策,記賬程序及落實成本控制的觀念。2、制定防止醫(yī)療費用漏收、多收的工作流程及管理制度,使護理人員工作后及時自我核對記賬。3、熟悉醫(yī)保給付標準及各種收費標準、記費項目,以正確記賬。4、加強所有員工對成本記賬的觀念,使其加深了解漏、溢賬對醫(yī)院運行成本的影響。（六）開拓護理收費新出路

我國護理費用的收取一直未建立在成本分析上,傳統(tǒng)的護理費用都被合并在病房費、治療費之中,護理活動中有很多必須投入相當多的人力時間仍然未獲得合理的護理費收益。所以護理人員必須不斷提出申請,才能得到合理的護理收費標準。（七）縮短病患住院天數(shù)臨床路徑、個案管理、出院服務(wù)、照顧計劃等都已被證實可以縮短病患住院天數(shù),提高病床周轉(zhuǎn)率,以降低成本。四、案例分析【例-1】某醫(yī)院不僅重視臨床科室的成本管理，對管理科室的成本管理也下了一番工夫。由于管理科室的特殊性，該院將這類科室的可控成本進行監(jiān)控，將可控的車輛使用費用，電話費，辦公費三項行政費用作為預(yù)算管理與績效考核中的財務(wù)指標，每月下達預(yù)算指標，月末考核，將考核結(jié)果與科室績效掛鉤。（1）進一步提高全院職工成本控制的意識。該項政策的實施不僅對管理科室在成本管理上提出了要求，而且使臨床工作人員認識到管理部門也在自我約束，更加提高了臨床科室的成本控制意識。（2）及時發(fā)現(xiàn)成本控制的盲點。經(jīng)過對各科室三項可控費用的分析，發(fā)現(xiàn)電話費最高的卻為對外業(yè)務(wù)量極少的科室，原來，該科室工作人員經(jīng)常將院內(nèi)電話用于個人私事，后經(jīng)核定該科室電話費定額后，該項費用大幅度降低。（3）成本管理成效顯著。實行成本管理后的第二年，在該院業(yè)務(wù)量增長20%的情況下，三項可控費用中，車輛使用費用降低了61%，電話費降低了12%，辦公費僅增加了8%。實施之后【例-2】某醫(yī)院定期開展