呼吸系統(tǒng)急癥2021/5/71學(xué)習(xí)要求一、掌握：1.重癥支氣管哮喘的定義；臨床表現(xiàn)；診斷和鑒別診斷；搶救與治療措施。2.肺性腦病的定義；臨床表現(xiàn)；診斷和鑒別診斷；搶救與治療措施。3.急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)；診斷和鑒別診斷；搶救與治療措施。二、熟悉：1.重癥支氣管哮喘的病因；發(fā)病機(jī)制；實(shí)驗(yàn)室檢查。2.急性肺栓塞的病因；病理生理；發(fā)病機(jī)制；實(shí)驗(yàn)室檢查。三、了解：肺性腦病的病因；發(fā)病機(jī)制；實(shí)驗(yàn)室檢查。2021/5/72呼吸系統(tǒng)急癥1.氣胸。2.哮喘。3.肺栓塞。4.咯血。5.ARDS.6.氣道異物，呼吸道梗阻。7.肺性腦病。2021/5/73呼吸困難分類疾病分類常見疾病肺源性呼吸困難

上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或腫物

支氣管及肺部疾病支氣管及肺部腫瘤

感染性疾病急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷（ALI），ARDS，肺結(jié)核

過敏或變態(tài)反應(yīng)性疾病支氣管哮喘，過敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥

阻塞性病變COPD，彌漫性間質(zhì)性肺疾病

肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞

胸膜疾病自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液

胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難一氧化碳、有機(jī)磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥神經(jīng)精神性呼吸困難嚴(yán)重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥2021/5/74

臨床

表現(xiàn)呼吸困難類型①吸氣性呼吸困難②呼氣性呼吸困難③混合性呼吸困難④潮式呼吸和間停呼吸體位改變

①端坐呼吸②平臥呼吸③端坐或前傾位癥狀減輕

起病方式

伴隨癥狀

臨床特點(diǎn)2021/5/75呼吸，困難了！

2021/5/76診斷要點(diǎn)

既往病史

發(fā)病誘因

臨床表現(xiàn)

1COPD肺結(jié)核哮喘心臟病高血壓過敏史等3呼吸頻率、深淺、節(jié)奏有無意識(shí)障礙、紫紺、三凹征肺部聽診有無干濕羅音或呼吸音異常有無心律失常及血壓變化等2接觸過敏原呼吸道感染活動(dòng)中情緒激動(dòng)異物窒息等2021/5/77重癥支氣管哮喘2021/5/78貝多芬1770-1827由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納歌后鄧麗君42歲時(shí)哮喘發(fā)作死亡2021/5/79

是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的呼氣性呼吸困難、喘息或咳嗽等癥狀。哮喘定義2021/5/7109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:33:36PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711支氣管哮喘分級(jí)2021/5/712重癥支氣管哮喘2021/5/713一、定義

指哮喘的嚴(yán)重發(fā)作，或暴發(fā)

經(jīng)常規(guī)治療無效

短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入危重狀態(tài)

易出現(xiàn)呼衰及并發(fā)癥

分類—

緩發(fā)持續(xù)型：

突發(fā)急進(jìn)型：

暴發(fā)

嚴(yán)重氣道阻塞

迅速昏迷、呼衰、甚至窒息2021/5/714

哮喘持續(xù)狀態(tài)的概念：

哮喘的嚴(yán)重發(fā)作

哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上

一般平喘治療不能緩解

癥狀：喘鳴、呼氣性

端坐呼吸

紫紺，甚或昏迷

可因心肺功能衰竭致死

2021/5/715常見病因1.外源性過敏原的持續(xù)侵襲2.呼吸道的感染3.如哮喘治療藥物劑量不足或中斷4.精神過度緊張。5.服用藥物所致2021/5/7161.變態(tài)反應(yīng)：速發(fā)型哮喘反應(yīng)或遲發(fā)型哮喘反應(yīng)。

2.氣道炎癥：是哮喘的本質(zhì)。是所有類型哮喘的共同病理基礎(chǔ)；

存在于哮喘的所有時(shí)段；是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)

發(fā)病機(jī)制2021/5/717病理學(xué)變化

纖毛上皮細(xì)胞脫落，基底膜露出，杯狀細(xì)胞增殖，支氣管分泌物增加等2021/5/718哮喘正常

纖毛上皮細(xì)胞脫落2021/5/719臨床表現(xiàn)1.癥狀：伴有哮鳴音或呼吸困難2.體征：心率加快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺等2021/5/720輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：1、通氣/血流比例失衡，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大，嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可有缺氧，PaO2降低等2、X線檢查：條索狀浸潤，雙肺過度充氣

3、心電圖、竇性心動(dòng)過速或室上性心動(dòng)過速2021/5/721心源性哮喘：常見于左心衰，多有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、二尖瓣狹窄等病史。稍咳可伴血性泡沫痰、脈搏細(xì)弱頻數(shù)、左心界擴(kuò)大，可有雜音、奔馬律、心律不齊或其他左心衰癥狀診斷鑒別：2021/5/722[診斷]

二、急性重癥哮喘

1、重癥哮喘重癥哮喘標(biāo)志：⑴因呼吸困難致語言中斷；⑵呼吸≥25次/分；（＞30次/分）⑶心率≥100次/分；（＞120次/分）⑷PEF低于預(yù)計(jì)值或患者最佳狀態(tài)的50%。2021/5/723鑒別診斷慢性支氣管炎急性加重：多見于老年人，好發(fā)于秋冬季，癥狀咳嗽，咳痰等2021/5/724并發(fā)癥氣胸縱膈氣腫肺不張等2021/5/725治療評(píng)估：A-B-C穩(wěn)定維持生命體征---重點(diǎn)在呼吸。解除氣道痙攣、去除誘因。對(duì)癥支持治療---化痰、補(bǔ)液、酸堿平衡抗感染。2021/5/726治療原則：脫離過敏原或去除誘發(fā)因素：避免或消除引起哮喘發(fā)作的各種誘發(fā)因素。2021/5/727吸氧吸氧濃度30%——40%2021/5/728解除氣道痙攣糖皮質(zhì)激素：用藥原則早期，靜脈，足量，短程甲強(qiáng)龍腎上腺素能藥物：腎上腺素，β2

受體激動(dòng)劑沙丁胺醇茶堿類藥物：氨茶堿2021/5/729控制感染和促進(jìn)排痰控制呼吸道和肺部感染加強(qiáng)排痰保持氣道通暢2021/5/730靜脈滴注和糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡一般每日輸液2000~3000ml補(bǔ)液原則：先鹽后糖，先快后慢，見尿補(bǔ)鉀2021/5/7312021/5/732三、急性肺栓塞(高超)2021/5/733

急性肺栓塞（APE）是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征?；靖拍睿?021/5/734通氣血流比例失調(diào)2021/5/735病因：血栓其他栓子靜脈血栓形成條件1、氣血淤滯：血液濃稠、制動(dòng)

2、靜脈血管壁損傷

3、高凝狀態(tài)2021/5/7361、慢性心肺疾病

2、制動(dòng)過度

3、其他：骨折

誘因：常見疾?。?021/5/7372021/5/738臨床表現(xiàn)癥狀：

呼吸困難（82%-90%）

劇烈胸痛（49%-88%）

咯血（7%-30%）

休克或暈厥（5%）體征：

發(fā)熱發(fā)紺呼吸困難急促等心動(dòng)過速2021/5/739輔助檢查D-二聚體測(cè)定血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線檢查心臟超聲檢查核素肺通氣、

灌注顯像CTPA肺動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）2021/5/7402021/5/741治療原則評(píng)估，維持生命體征平穩(wěn)（呼吸、血壓）。迅速做急救處理（吸氧、監(jiān)護(hù)體征）防治合并癥與并發(fā)癥解除病因降低死亡率2021/5/742治療：1、急救處理(發(fā)病后2-3天內(nèi)最危險(xiǎn)，應(yīng)收監(jiān)護(hù)病房。)2、抗凝治療(肝素，口服抗凝藥（華法林））3、溶栓治療(有出血疾病，嚴(yán)重高血壓，糖尿病視網(wǎng)膜病變，消化道潰瘍，近期做過大手術(shù)以及過敏性素質(zhì)者，禁用血栓療法）4、手術(shù)治療5、病因治療(氣栓，脂肪栓時(shí)應(yīng)取頭低腳高位，以減少栓子入肺。

）2021/5/743肺性腦病2021/5/744肺性腦病2021/5/745肺性腦病

肺性腦病是由于慢性肺功能不全所致低氧血癥（PaO2<8.0kPa）和高碳酸血癥（PaCO2>6.7kPa）而引起的腦彌漫性損害，為一種代謝性腦病。

2021/5/746病因

原發(fā)疾?。郝苑尾考膊。鹤畛Ｒ姷臑槁灾夤苎?、哮喘、肺氣腫、肺源性心臟病。其他如胸廓畸形、重癥結(jié)核、肺纖維化、肺癌等病也可成為其病因。神經(jīng)系統(tǒng)疾病:格林-巴利綜合征，腦干腫瘤、腦干炎癥、頸椎損傷、進(jìn)行性延髓麻痹、重癥肌無力危象等病均可造成呼吸肌麻痹。2021/5/747癥狀和體征：肺功能異常+腦功能異常

精神和意識(shí)狀態(tài)的改變精神和意識(shí)狀態(tài)的變化與PaCO2分壓有關(guān)，早期神志清楚，主要表現(xiàn)為頭疼、頭昏、記憶力下降、注意力不集中、神志恍惚，隨著體內(nèi)CO2蓄積，當(dāng)PaCO2>9.31kPa時(shí)，患者可表現(xiàn)為嗜睡、昏睡，當(dāng)PaCO2達(dá)到11.97kPa以上時(shí)，患者進(jìn)入昏迷狀態(tài)。

運(yùn)動(dòng)障礙在肺性腦病患者，各種不自主運(yùn)動(dòng)均可見到，如震顫、撲翼樣震顫、肌陣攣?；颊呖捎芯衷钚曰蛉硇园d癇發(fā)作，亦可有單癱或偏癱，病理征陽性。

顱內(nèi)壓升高癥狀。2021/5/748誘發(fā)因素：急性或慢性肺感染。呼吸抑制：藥物影響如異丙嗪、異戊巴比妥、苯巴比妥、哌替啶、嗎啡等。另外，長時(shí)間高濃度吸氧也可觸發(fā)肺性腦病的發(fā)生。水和電解質(zhì)平衡紊亂。急性或慢性氣道阻塞，如痰、異物等堵塞氣管、支氣管。2021/5/749實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)可示紅細(xì)胞增多，血紅蛋白也相應(yīng)增加。

血?dú)夥治鍪綪O2下降PaCO2增高，CO2結(jié)合力增高，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)或剩余堿(BE)的含量增加，血液pH值降低。CSF檢查常見壓力增高，60％病例壓力在200mmH2O以上，可見紅細(xì)胞增多。

腦電圖（EEG）絕大多數(shù)病人EEG為全腦彌漫性慢波。2021/5/750臨床分型輕型神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神異?；蚺d奮、多語而無神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。中型半昏迷、譫妄、躁動(dòng)、肌肉輕度抽動(dòng)或語無倫次、對(duì)各種反應(yīng)遲鈍、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、而無上消化道出血或DIC等并發(fā)癥。重型昏迷或出現(xiàn)癲癇樣抽搐，對(duì)各種刺激無反應(yīng)；反射消失或出現(xiàn)病理性神經(jīng)體征，瞳孔擴(kuò)大或縮小，可合并上消化道出血、DIC或休克。2021/5/751處理加強(qiáng)通氣功能吸氧，持續(xù)低流量氧氣吸入。

保持呼吸道通暢---糾正低氧及二氧