急性冠脈綜合征室性心律失常風暴

TheVentricularArrhythmiaStormsofACS2021/4/261心律失常風暴定義電風暴：24h內(nèi)心律失常發(fā)作≥三次(室性心律失常風暴如室速或室顫)

在二級預防試驗中顯示電風暴發(fā)生率10-20％

2021/4/262室性心律失常風暴可能原因

心律失?；|(zhì)(缺血、通道病、低K+、結(jié)構(gòu)異常等)

高交感活性(交感風暴)2021/4/263高交感活性在電風暴中作用

不論何種心律失常基質(zhì)，電風暴中都有高交感活性參與高交感活性誘發(fā)AMI、HF

高交感活性誘發(fā)通道疾病、低血鉀、Ⅲ類AAD所致電風暴，因此電風暴又稱交感風暴2021/4/264高交感活性促發(fā)電風暴機制

加重病態(tài)心肌復極離散加重細胞外鉀轉(zhuǎn)移，造成低鉀反應，加重復極離散增加ICa-L和細胞內(nèi)鈣超載,誘發(fā)觸發(fā)活性2021/4/265交感激活的電生理作用

(對正常心肌細胞)

增加ICa-L電流增加Ikr電流>Iks電流增加ICl(Ca)電流產(chǎn)生電生理效應增加Ik

縮短APD，增加ICa-L

延長APD

綜合效應APD縮短，不應期離散降低

對正常心肌為非致心律失常源性2021/4/266交感激活的電生理作用

(對MI/缺血性心肌細胞)

心肌缺血Iks下調(diào)(分布外膜、內(nèi)膜下)、Iks電流↓交感刺激逆轉(zhuǎn)Iks下調(diào)，使Iks電流加大，APD90縮短，但對M細胞Ikr無影響，造成不應期離散加大,促心律失常效應交感刺激對MI促心律失常效應與LQT1相似，LQT1者先天性Iks下調(diào)，交感激活誘發(fā)TdP，MI者后天性Iks下調(diào)，交感也激發(fā)TdP，二者β阻滯劑都有良好預防效應2021/4/267

交感活性促心律失常實驗依據(jù)

正常心臟(狗)應用Chromanol293B灌注(選擇性Iks阻滯劑)，所有心室肌APD90都延長，QT間期延長，不表現(xiàn)寬大T波，不誘發(fā)TdP

在Chromanol293B灌注過程中滴加異丙腎素，內(nèi)膜外膜下心肌ADP90縮短，中層M細胞APD90不變，造成寬大T波，復極離散加大,自發(fā)出現(xiàn)TdP

高交感活性、異丙腎上素對病態(tài)心肌可致心律失常2021/4/268

交感激活對Iks阻滯反向調(diào)節(jié)(1)交感激活對LQT1的QT間期反向調(diào)節(jié)，隨HR增加，QT

間期延長，復極離散加大(2)交感激活對三種鉀通道阻滯反應不同DofetilideAmbasilideChromanol293B純Ikr阻滯劑非選擇性Ik阻滯選擇性Iks阻滯劑QT(APD)延長＋＋＋異丙腎素APD縮短APD縮短APD延長＋＋＋＋＋—復極離散縮小縮小加大2021/4/269ACS所致電風暴STEMIVT/VF發(fā)生率10％，NSTEMIVT/VF發(fā)生率2％，電風暴發(fā)生在AMI48h內(nèi)

STEMI外膜下和周圍存活心?。?/p>

ICa-L峰流下降

INa降低，AP振幅、上升速率下降

Ito降低肌細胞間裂隙傳導障礙

ADP延長，復極均質(zhì)性↓，各異向傳導紊亂2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:32PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3急性心梗合并室性心律失常風暴20%的急性心肌梗死患者可能有室性心律失常，其死亡率很高，如同時合并有心功能不全，則死亡率更高。但近20年急性心肌梗死患者住院和遠期生存率明顯改善，死亡率大大地降低：

大約16%

(1970s末-1980s初)

8%-10%

(1990s初)2021/4/2612急性心梗合并心律失常有研究表明:AMI

在24小時內(nèi),大約90%有心律失常大約25%有傳導障礙AMI

在第一小時內(nèi),VF發(fā)生率為4.5%

EmergeMedClinNorthAm.2005;23(4)2021/4/2613急性心梗合并室性心律失常AMI患者室性心律失常室性心律失常在急性心?；颊咧凶畛Ｒ姡ǎ菏以?、室速、室撲和室顫，后者最易發(fā)生電風暴現(xiàn)象2021/4/2614急性心梗合并室性心律失常風暴非持續(xù)性室性心動過速

AMI患者易發(fā)生nSVT(6-40%)，發(fā)病后24-48h內(nèi)不增加猝死的死亡率，有報道3年的總死亡率在有nSVT患者和無nSVT患者中分別為33%和15%；前壁和下壁AMI的發(fā)生率相當

2021/4/2615急性心梗合并室性心律失常風暴持續(xù)性室性心動過速

AMI后48h內(nèi)發(fā)生率較低，多見于廣泛前壁心梗單形性VT在AMI中發(fā)生率為0.3-2.8%,頭48h內(nèi)發(fā)生者在以后的隨訪中常有復發(fā)；在慢性CHD中十分常見，梗死后1年發(fā)生率可達3-5%伴心功能不全者(室壁瘤)發(fā)生率更高多形性VT多見于ACS和再灌注損傷，少數(shù)有報道可見于冠狀動脈痙攣，有時可表現(xiàn)為TDP2021/4/2616急性心梗合并室性心律失常風暴心室撲動和心室顫動(VF)CCU監(jiān)護中4-8%的AMI患者可出現(xiàn)VF，在前壁和下壁AMI患者發(fā)生率相當，但在非Q波患者中罕見，60%發(fā)生在AMI4h內(nèi)，80%發(fā)生在發(fā)病12h內(nèi)；繼發(fā)性VF多伴發(fā)在左心衰和心源性休克患者中2021/4/2617A：心梗前心電圖；B：心梗后兩天心電圖；C：心梗后第二天心電圖顯示RBBB；D：心梗后出現(xiàn)室性心律失常風暴2021/4/2618Sustainedventriculararrhythmiasandmortalityamongpatientswithacutemyocardialinfarction:

ResultsfromGUSTO-IIItrialBackground:

Inmanypatients,ventriculararrhythmiaswilldevelopearlyafterAMI.Tostudytheincidence,timing,andoutcomesofthepatientsintheinternationalGlobalUtilizationofStreptokinaseandTPAforOccludedCoronaryArteries(GUSTO)-IIItrial

MethodsToidentifyindependentpredictorsofinhospitalVFandVTTocompare30-dayand1-yearmortalityratesofpatientswith(n=1121:VT=519;VF=410;VT+VF=192)andwithout(n=13921)arrhymias

Al-Khatibetal.AmHeartJ,2003;145:515-212021/4/2619Sustainedventriculararrhythmiasandmortalityamongpatientswithacutemyocardialinfarction:

ResultsfromGUSTO-IIItrialResults:The30-daymortalityratewas31%inpatientswithVFThe30-daymortalityratewas24%inpatientswithVTThe30-daymortalityratewas44%inpatientswithVT+VFThe30-daymortalityratewas6%inpatientswithneither(p=.001)The1-yearmortalityrateswere34%,29%,49%,and9%(p=.001)The30-dayand1-yearmortalityrateswerehigherforpatients

withlateversusearlyarrhythmiasConclusions:Despitethrombolysis,VT/VFareassociatedwithhigher30-dayand1-yearmortalityratesafterAMI,particularlywhenoccurringlaterduringtheinitialhospitalization

Al-Khatibetal.AmHeartJ,2003;145:515-212021/4/2620Reperfusionarrhythmias

Despiteearlyrecanalizationofanoccludedinfarct-relatedartery,myocardialreperfusionmayremainimpairedduetomicrovascu-larinjury.Reperfusionarrhythmiasmayindicatesuccessfulmi-crovascularreperfusioninpatientswithAMIreceivingPCIReperfusionarrhythmiasinclude:Acceleratedidioventricularrhythm,MultifocalventricularprematurebeatsVentriculartachycardia(VT)Ventricularfibrillation(VF)

ReubenIlia,etal.CoronAeteryDis2003;14;439-4412021/4/2621Reperfusionarrhythmias

Manytrialsofintravenousthrombolyticagentshavenotdemons-tratedanyincreaseinlife-threateningventriculararrhythmias--Arrhythmiasdonotappeartobevalidmarkerofsuccessfulre-perfusioninpatientswithAMIreceivingthrombolysisHDMcKennaetal.IntJCardiol1990;29:205-213Multicentertrails:EuropeanCooperativetrail,ISIS-2,andGISSIreportedsignificantdecreasesintheoccurrenceofventricularfib-rillationduringthehospitalperiodinthosepatientsreceivingthrombolytictherapy

RAKloner.JAmCollCardiol1993;21:537-5452021/4/2622冠脈痙攣致室性心律失常風暴發(fā)生在冠脈正常、輕度或重度狹窄的冠脈痙攣可致室性心律失常風暴：室性心律失常多數(shù)為VF室性心律失常少數(shù)為多形性室速或建立在AV-B基礎(chǔ)上的TdP冠脈痙攣極少導致單形性室速2021/4/2623冠脈痙攣致室性心律失常風暴長間歇依賴性TDP2021/4/2624冠脈痙攣致室性心律失常風暴16例伴有心律失常的CAS患者(南醫(yī)大一附院)6例有緩慢性心律失常12例有快速性室性心律失常(4例VF，2例sVT)5例出現(xiàn)電風暴，其中1例死亡，其中2例TdP風暴是在III度AV-B基礎(chǔ)上王萌等，中華心律失常學雜志，13卷：258-2612021/4/26252021/4/26262021/4/26272021/4/2628室性心律失常的風暴治療靜注胺碘酮用于不能應用β受體阻滯劑者(如低排、心衰)β受體阻滯劑不能控制者加用胺碘酮胺碘酮150mg靜注，可重復多次，直到VT/VF控制電風暴遠期治療無論ICD植入或未植入者，多數(shù)采用β阻滯劑與胺碘酮聯(lián)合治療也有試用消融治療盡可能從病因著手糾正低鉀、低血鎂胸交感N截除重建冠脈血運室壁瘤切除2021/4/2629室性心律失常的風暴治療電風暴者都應補鉀、補鎂血鉀應維持在4.5mM/L血鎂即使正常者，補鎂也能獲得好反應應用β受體阻滯劑只要沒有β阻滯劑禁忌癥，電風暴首選β阻滯劑治療急性期靜注艾司洛爾0.5mg/kg/1min靜注，0.05-0.2mg/kg/min靜滴，或美托洛爾2.5-5mg/2min靜注“”2021/4/2630室性心律失常風暴的風暴治療他汀強化治療，阿托伐他汀80mg/dICD植入者降低VT/VF復發(fā)風險40％從38％降為21％

CurrProllCardiol2007;32:501-462021/4/2631室性心律失常風暴的治療缺血性心臟病室速推薦使用的藥物：胺碘酮索他洛爾-blocker聯(lián)合治療：amiodaron+-blocker不推薦使用Ic類抗心律失常藥ICD最為有效2021/4/2632冠脈痙攣致室性心律失常風暴治療主要治療是針對冠狀動脈痙攣本身非二氫吡啶類鈣拮抗劑：合心爽---最大耐受劑量硝酸脂類藥物針對室性心律失常治療電復律或抗心律失常藥物針對管狀動脈病變的治療不主張應用-blocker2021/4/2633AMI時冠脈內(nèi)注射Verapamil治療再灌注性心律失常Intracoronaryadministrationofverapamilcansafelyterminatereperfusioninducedventriculartachyarrhythmiasinarapidmanner.However,thiseffectwasnotseenforreperfusion–inducedVF

Chest.2004;126(3):702-7082021/4/2634冠心病室顫風暴的導管消融德國B?nsch等報道4例急性心梗后VT/VF成功導管消融：PatientsPat.1:pVT/VFatday7afterAMIandemergencybypassPat.2:pVT/inces.VF3daysafterAMIand1dayafterPTCAPat.3:pVT/inces.VFafterAMIandafterPTCA/CABGPat.4:VFday5afterAMIand1dayafterPTCAAllVentricularpVT/VFtriggeredbyVPBswithRBBBmorphology

LVmappingActivationmapping(earliestactivation,low-amplitudepotentialsandPurkinjepotential)in3pats;pacemappingin1pat.

B?nschDetal.Circulation2003;108:3011-30162021/4/2635冠心病室顫風暴的導管消融RadiofrequencyablationRFablationofthetriggeringVPBswasperformedinleftventricle.Noepisodeofventriculartachycardia/fibrillationfor33,14,6,and5monthsinpatients1,2,3,and4,respectivelyConclusionRFablationofthetriggeringVPBsfeasibleandcanpreventdrug-resistantelectricalstorm,evenafteracuteMI

B?nschDetal.Successfulcatheterablationofelectricalstormaftermyocardialinfarction.Circulation2003;108:3011-30162021/4/2636AHA2008CPR

強調(diào)持續(xù)胸外按壓，不建議口對口呼吸Circulation2008;117;2162-21672021/4/2637CC=chestcompression;CPR=cardiopulmonaryresuscitation;RB=rescuebreathing.多研究顯示胸外按壓提高生存率2021/4/2638與傳統(tǒng)心肺復蘇相比，心腦復蘇后腦神經(jīng)存活率↑AnnEmergMed2008;52:244-522021/4/2639JAMA2008;229:1158-65與傳統(tǒng)心肺復蘇相比，心腦復蘇者存活率↑2021/4/2640急性STEMI發(fā)生院外心臟驟停者預后差AmHeartJ2009;157:569-5752021/4/2641急性STEMI發(fā)生心臟驟停被成功復蘇后行急診PCI，6個月后生存率達54%Circulation2007;115:1354-13622021/4/2642

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