腰椎間盤突出癥的康復(fù)治療2021/5/71一、定義

腰椎間盤突出癥是指在椎間盤退變的基礎(chǔ)上纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。以L4-5、L5-S1發(fā)病率最高，占90%以上。2021/5/72二、病因與分型（一）病因1、椎間盤退行性改變

在椎間盤結(jié)構(gòu)中膠原蛋白和蛋白多糖兩種大分子化合物起關(guān)鍵作用。（1）椎間盤營養(yǎng)供應(yīng)減少，代謝產(chǎn)物排泄減少，引起局部乳酸濃度升高，PH值降低，使椎間盤細胞代謝障礙，死亡增多。嬰兒髓核細胞死亡比例＜2%，部分青少年和成年人＞50%，老年人＞80%。2021/5/73（2）椎間盤基質(zhì)降解酶活性升高。椎間盤無血管組織，基質(zhì)的分解主要靠各種降解酶（包括膠原酶、絲氨酸蛋白、基質(zhì)溶解酶等），PH值降低，反復(fù)的機械作用，椎間盤細胞的崩解，酶抑制合成物減少等，使溶酶體內(nèi)組織蛋白酶B釋放，激活降解酶，加速椎間盤基質(zhì)分解。這對預(yù)防退變有意義。（3）基質(zhì)蛋白質(zhì)異常。隨著年齡增加，髓核中彈性蛋白減少，彈性和強度逐漸降低。（4）基質(zhì)的疲勞損傷。人體直立負重時，髓核內(nèi)水分排出，椎間盤高度降低；脊柱非負2021/5/74負重休息后，其水分含量回復(fù)，椎間盤形狀和體積恢復(fù)正常。在脊柱長時間高負荷負重狀態(tài)下，使椎間盤反復(fù)變形與恢復(fù)，可導(dǎo)致基質(zhì)疲勞損傷，出現(xiàn)裂隙、碎片或粘液瘤樣退變，以及膠原纖維斷裂等變化。2、損傷

積累損傷是椎間盤退變的主要原因，也是椎間盤突出癥的重要誘因。反復(fù)彎腰、扭轉(zhuǎn)動作最易引起椎間盤損傷。（二）分型

膨出型、突出型、游離型（脫出型）2021/5/75三、診斷（一）病史+癥狀+體征+影像學(xué)檢查→確診1、直腿抬高試驗（Laseque征）：＜６０°－８０°＋放射性疼痛為陽性２、直腿抬高加強試驗（Bragard征）：背屈踝關(guān)節(jié)疼痛加重為陽性。坐骨神經(jīng)根性疼痛的原因：（１）椎間盤破裂產(chǎn)生化學(xué)性物質(zhì)或自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥；炎癥性刺激。（２）突出的髓核壓迫已有炎癥的神經(jīng)根，使靜脈回流受阻，加重水腫；（張力性疼痛）2021/5/76（３）受壓的神經(jīng)根缺血（缺血性疼痛）３、輔助檢查：（１）Ｘ線平片：最常用，是基礎(chǔ)。對診斷及定位有一定參考價值。（２）ＣＴ檢查：診斷準確率＞９０％。可顯示椎間盤突出的部位、大小、程度和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的形態(tài)，以及黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)肥大、椎管和側(cè)隱窩狹窄等。（３）ＭＲＩ：能夠提示早期的病理生理改變，可清楚地顯示椎間盤突出的部位、類型，以及硬膜囊和神經(jīng)根受壓狀況。2021/5/77（４）Ｂ超：對椎間盤水分含量變化敏感，直接提示變性程度和椎間盤突出。（５）電生理檢查：感覺及運動誘發(fā)電位、肌電圖和Ｆ波測定。它們可確定神經(jīng)損傷的范圍和程度，還可用于臨床療效的評定，尤其是Ｆ波測定對神經(jīng)根痛有價值。（二）定位診斷2021/5/78腰椎間盤突出節(jié)段與神經(jīng)根受損的臨床表現(xiàn)椎間盤水平Ｌ３－４Ｌ４－５Ｌ５－Ｓ１受累神經(jīng)根壓痛點、疼痛放射區(qū)Ｌ４Ｌ３棘突旁大腿前外側(cè)，膝及小腿內(nèi)側(cè)Ｌ５Ｌ４棘突旁沿坐骨神經(jīng)及腓支至小腿前外側(cè)，常波及拇趾Ｓ１Ｌ５棘突旁沿坐骨神經(jīng)及脛支至小腿外后側(cè)，常波及足跟和外側(cè)三足趾感覺障礙區(qū)大腿前外側(cè)、膝及小腿前內(nèi)側(cè)小腿前內(nèi)側(cè)、足和第１、２、３趾背側(cè)小腿后外側(cè)，足外側(cè)緣及第４、５趾背側(cè)運動障礙伸膝、收髖可輕度無力拇趾、有時全部足趾背屈無力第２－５趾、有時踝和拇趾跖屈無力2021/5/79

腱反射膝腱反射減弱，脛后肌腱反射，跟腱反射正常脛后肌腱反射減弱，膝腱、跟腱反射均正常跟腱反射減弱，膝腱反射、脛后肌腱反射正常2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:51:10PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711四、治療（一）非手術(shù)治療（８０％－９０％可非手術(shù)治療）

目的：椎間盤突出部分和受刺激的神經(jīng)根消炎、消腫、減輕或解除對神經(jīng)根的刺激或壓迫。１、臥床休息：急性期平臥硬板床，床墊＜５㎝，不能太厚，本病在一定程度上可自限。（１）作用：①放松腰部肌肉，減輕腰肌與腰椎周圍韌帶的張力。2021/5/712②減輕腰部以上重量對椎間盤的壓力。（Nochemson:成人Ｌ３－４間盤髓核內(nèi)壓，端坐位１００㎏，直立位７０㎏，仰臥位３０㎏）（２）姿勢：平臥過伸位仰臥屈髖屈膝仰臥屈髖屈膝半臥（３）時間：近年主張絕對臥床一周至一個月,癥狀減輕后開始限制性生理

2021/5/713活動，床上膝、胸運動。癥狀消失后，需繼續(xù)臥床休息的時間應(yīng)為癥狀消失所需時間的一半。2、腰圍（1）作用：制動，減輕腰肌痙攣、腰椎周圍韌帶的張力和椎間隙內(nèi)壓力，并使腰椎保持較好的生理曲線。（2）用法：①上緣達肋下緣，下緣至臀裂以下，后側(cè)面平坦或略向前凸。②較重時經(jīng)常戴用，較輕時久坐久站時戴2021/5/714用。一般使用3-6周為宜，最長不超過3個月。③癥狀緩解后注意加強腰背肌鍛煉，自體腰圍。3、骨盆牽引（1）作用：①相對固定與制動，恢復(fù)腰椎正常列線，松弛痙攣的腰背肌。②加大椎間隙和髓核內(nèi)負壓，產(chǎn)生抽吸作用。1/2—1/3體重的拉力即可達到分離椎體1—1.5㎜作用。

2021/5/715陳松亮：椎間距↑1.3㎜負壓↑3.2kpa,Nochemson:30kg牽引Ｌ３間盤內(nèi)壓從３０kg降至１０kg.③加大椎管內(nèi)徑：ＣＴ見黃韌帶變?。芗哟笞甸g孔容積、側(cè)隱窩容積。⑤加大小關(guān)節(jié)間距。⑥后縱韌帶繃緊，產(chǎn)生向前的張力。⑦牽開粘連的組織和攣縮的韌帶、關(guān)節(jié)囊。（２）姿勢：仰臥，屈髖屈膝。2021/5/716（３）牽引力與時間：牽引力越大，牽引時間應(yīng)越短。①最大拉力＜體重的５０％，３０％體重開始→５０％體重，１５′－２０′－３０′，１０－１５天／療程。②最大拉力達到８０％體重，５０％體重開始→７０％－８０％體重，１５′－２０′－３０′，１５天／療程。③最大拉力≥體重１００％2021/5/717（４）持續(xù)與間歇牽引方式：多采用持續(xù)牽引，少數(shù)用間歇牽引。持續(xù)性牽引－嚴重下肢疼痛時，減輕疼痛－急性關(guān)節(jié)紊亂－作為一種松動鍛煉節(jié)律性牽引－具有顯著改變的退行性僵直－老年性骨質(zhì)疏松和退行性腰椎改變，用較柔和的節(jié)律性牽引－有確定的長時間的神經(jīng)性體2021/5/718征，但無刺激性疼痛。根據(jù)疾病表現(xiàn)不同選擇牽引方式不同。（５）禁忌癥：脊椎腫瘤、脊椎結(jié)核、脊椎骨折、急性扭傷、急性感染、重癥腰椎間盤突出癥、脊椎裂、嚴重骨質(zhì)疏松、嚴重高血壓病、心臟病、出血性疾病、年老體弱慎用：后縱韌帶鈣化、椎間盤骨化、椎管狹窄

2021/5/719４、理療（１）超短波療法：消炎消腫、緩解肌肉痙攣、改善血液循環(huán)、降低神經(jīng)興奮性、止痛（２）調(diào)制中頻電療：止痛、解痙、改善血液循環(huán)（３）低頻電療：止痛、改善血液循環(huán)和代謝、對神經(jīng)肌肉有興奮作用、防萎縮（４）超聲療法：緩解肌痙攣、改善血液循環(huán)及營養(yǎng)代謝、鎮(zhèn)痛、消炎（５）磁療法：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、消炎、消腫2021/5/720（６）光療法：紅外線、紫外線、可見光、激光改善血液循環(huán)、消炎、消腫、降低肌張力、緩解肌肉痙攣、止痛（７）冷熱療法：消炎、消腫、止痛、改善血液循環(huán)和新陳代謝、解痙（８）水療：改善血液循環(huán)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、增強體能和肌力（９）手法與按摩療法：改善血液循環(huán)、營養(yǎng)代謝、消炎、消腫、松解粘連、輕手法提高肌肉興奮性，重手法則反之。故可解痙2021/5/721止痛、鎮(zhèn)靜作用（１０）體療：急性期：臥床休息，適應(yīng)性牽拉，放松運動恢復(fù)期：腰背肌鍛煉，每次做到輕度疲勞為好５、藥物治療：止痛劑

2021/5/722（二）手術(shù)治療手術(shù)指征：經(jīng)休息，非手術(shù)治療６個月到２年，癥狀仍嚴重，反復(fù)發(fā)作，中央型突出，壓迫馬尾神經(jīng)嚴重，巨大突出，保守治療無效，合并椎管狹窄，需手術(shù)探查。2021/5/723五、預(yù)防（一）三級預(yù)防Ⅰ級：預(yù)防間盤突出發(fā)生Ⅱ級：預(yù)防非典型發(fā)展為典型、加重Ⅲ級：預(yù)防已治愈的再發(fā)生腰椎間盤受力與體位關(guān)系：平臥→側(cè)臥→直立→坐→直彎→提重物輕—————————————→重平臥時椎間盤承受的壓力比站立時減少50%-60%。

2021/5/724急性解除腰痛方法：坐下彎腰、屈膝蹲下、半跪。（二）腰部保護、保養(yǎng)附：牽引治療指導(dǎo)（僅供參考）