湖南省新材料中試平臺（基地）認(rèn)定申請表一、新材料中試平臺基本情況新材料中試平臺名稱申報類型建設(shè)時間基礎(chǔ)條件新材料中試平臺場地面積自有面積（平方米）租用面積（平方米）中試設(shè)備數(shù)（臺/套）中試設(shè)備凈值（萬元）用于中試的公共技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備等投入金額（萬元）大型科學(xué)儀器設(shè)備總數(shù)（臺）已有中試生產(chǎn)線生產(chǎn)線1：生產(chǎn)線2：生產(chǎn)線3：人才隊伍總?cè)藬?shù)（人）碩士及以上學(xué)歷占比（%）管理人員數(shù)（人）獲得專業(yè)認(rèn)證人數(shù)（人）專職從事中試研究工作的專業(yè)技術(shù)人員數(shù)（人）中級以上技術(shù)職稱的技術(shù)人員占比（%）二、新材料中試平臺依托單位基本情況依托單位名稱（全稱）依托單位類型￡企業(yè)￡高等院?！昕蒲袡C(jī)構(gòu)￡園區(qū)￡其他注冊資金（萬元）成立時間是否聯(lián)合申報□否□是（聯(lián)合申報單位名稱）新材料中試平臺負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月職務(wù)/職稱最高學(xué)歷/學(xué)位畢業(yè)院校聯(lián)系電話電子郵箱現(xiàn)從事專業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系電話手機(jī)Email傳真近三年是否有環(huán)保處罰記錄□無□有（何時由何機(jī)關(guān)作出何種處罰決定）近三年是否有生產(chǎn)安全責(zé)任事故□無□有（何時發(fā)生何事故，損失情況如何）近三年是否有知識產(chǎn)權(quán)或稅務(wù)違法行為□無□有（何時由何機(jī)關(guān)作出何種處罰決定）是否有技術(shù)成果轉(zhuǎn)化的相關(guān)經(jīng)驗□無□有（舉例說明）是否有承擔(dān)國家科技重大項目的相關(guān)經(jīng)驗□無□有（近五年承擔(dān)何項目）獲得資質(zhì)情況國家級資質(zhì)認(rèn)定時間認(rèn)定資質(zhì)名稱省級資質(zhì)認(rèn)定時間認(rèn)定資質(zhì)名稱三、開展中試服務(wù)情況建設(shè)的開放式實驗平臺平臺1：平臺2：平臺3：參與建設(shè)的開放式實驗平臺平臺1：平臺2：平臺3：中試服務(wù)內(nèi)容□創(chuàng)新成果熟化服務(wù)：項目1：項目2：項目3：□創(chuàng)新成果二次開發(fā)服務(wù)：項目1：項目2：項目3：□創(chuàng)新成果工程化服務(wù)：項目1：項目2：項目3：□創(chuàng)新成果工藝化服務(wù)：項目1：項目2：項目3：□其他：項目1：項目2：項目3：（請：請?zhí)顚懙湫偷闹性図椖棵Q、實施時間、中試投入及取得成果）有無研發(fā)或技術(shù)合作單位□無□有（合作單位名稱）依托單位承諾我單位保證上述填報內(nèi)容及所提供的附件材料真實、完整、無誤，如有不實，我單位承擔(dān)由此引起的一切責(zé)任。法定代表人或單位負(fù)責(zé)人：申報單位公章：（簽字或蓋章）年