《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》正式公布《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》在沈陽(yáng)東北心血管病論壇期間正式重磅公布！該指南由韓雅玲院士牽頭,113位國(guó)內(nèi)心血管領(lǐng)域頂尖專(zhuān)家組成的專(zhuān)家20232023和2023PCI指南的根底上,依據(jù)最臨床硏究成果、特別是結(jié)合中國(guó)人群的〔共收錄了31篇中國(guó)專(zhuān)家的文章〕ACC/AHAESC等國(guó)際權(quán)威組織公布的最相關(guān)指南，并結(jié)合我國(guó)國(guó)情及臨床實(shí)PCI治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)展了全面爭(zhēng)論并達(dá)成全都觀點(diǎn)的根底2023PCI指南，該版指南有幾點(diǎn)重要更：-首次提岀建立質(zhì)量掌握體系2023年開(kāi)頭，PCI的質(zhì)量掌握體系在全國(guó)范圍內(nèi)運(yùn)行。此后，國(guó)家質(zhì)量掌握中心逐步建立了省級(jí)和軍隊(duì)級(jí)質(zhì)量掌握中心的合作關(guān)系。為進(jìn)—PCI的中心提出了明確的資質(zhì)要求，并要求每一個(gè)開(kāi)展PCI的中心建立質(zhì)量掌握體系〔I,C〕,以期對(duì)冠心病患者供給更好的醫(yī)療效勞。質(zhì)量掌握體系具體包括：〔1〕回憶分析整個(gè)中心的介入治療結(jié)局和質(zhì)量；〔2〕回憶分析每個(gè)術(shù)者的介入治療結(jié)局和質(zhì)量；〔 3〕引入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)控措施;〔4〕對(duì)簡(jiǎn)單病例進(jìn)展同行評(píng)議；〔5〕隨機(jī)抽取病例作回憶分析。EuroSCOREIISYNTAXU危急評(píng)分系統(tǒng)基于最的臨床硏究結(jié)果以及結(jié)合中國(guó)人群的臨床硏究，指南首次提出了歐洲心臟危急評(píng)估系統(tǒng)口〔EuroSCOREU〕SYNTAXII評(píng)分，的評(píng)分系統(tǒng)更加符合臨床需求，為患者后續(xù)血運(yùn)重建策略的選擇供給了更為統(tǒng)一、科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)。EuroSCOREII通過(guò)年齡、性別、腎功能損傷、夕卜周動(dòng)脈疾病、嚴(yán)峻活動(dòng)障礙、既往心臟手術(shù)史、慢性肺臟疾病、活動(dòng)性心內(nèi)膜炎、術(shù)前狀態(tài)差、正在應(yīng)用胰島素治療的糖尿病、紐約心臟協(xié)會(huì)〔NYHA〕心功能分級(jí)、CCS心絞痛分型、左心室功能、近期心肌梗死、肺動(dòng)脈高壓、緊急外科手術(shù)、是否為單純CABG18項(xiàng)臨床特點(diǎn),評(píng)估院內(nèi)病死率。而上一版推舉的EuroSCORE評(píng)分因過(guò)高地估量了血運(yùn)重建的死亡風(fēng)SYNTAXnSYNTAX11項(xiàng)因素根底上，增是否存在無(wú)保護(hù)左主干病變而變成了12個(gè)影像因素,并聯(lián)合應(yīng)用了6項(xiàng)臨床因素〔包括年齡、肌肝去除率、左心室功能、性別、是否合并慢性堵塞性肺疾病、四周血管病〕。在推測(cè)左主干和簡(jiǎn)單三支病變血運(yùn)重建的遠(yuǎn)期〔4年或以上)死亡率方面，SYNTAXH評(píng)分優(yōu)于單純的SYNTAX評(píng)分。SYNTAX11項(xiàng)冠脈造影病變解剖特點(diǎn)定量評(píng)價(jià)病變的簡(jiǎn)單程度的PCICABG且預(yù)期外科手術(shù)死亡率低的患者，可以連續(xù)承受SYNTAX評(píng)分幫助制定治療決策，至今仍在臨床上廣泛使用。三、血運(yùn)重建策略選擇穩(wěn)定性冠心病(stablecoronaryarterydisease,SCAD)。結(jié)合最版ESC/EACTS(2023)SCAD以冠狀動(dòng)脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)。病變直徑狹窄＞90%時(shí),可直接干預(yù)；當(dāng)病變直徑狹窄＜90%時(shí)，建議僅對(duì)有相應(yīng)缺血證據(jù),或血流儲(chǔ)藏分?jǐn)?shù)(fractionalflowreserve,FFR)＜0.8的病變進(jìn)展干預(yù)。近年藥物洗脫支架(drug-elutingstent,DES的廣泛應(yīng)用顯著降低了PCI術(shù)后長(zhǎng)期不良大事發(fā)生率，PCI在SCADSYNTAX評(píng)分(I,B)SYNTAXn(Ha,B)評(píng)分評(píng)估中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，選擇適宜的血運(yùn)重建策略。針對(duì)存在前降支近段病變的單支病變和雙支病變，PCIUaBIAIB;左主干和三支病變的適應(yīng)證推舉納入到統(tǒng)一的SYNTAX評(píng)分標(biāo)準(zhǔn);對(duì)于SYNTAXs22分的三支病變，PCI的推舉級(jí)別由(Ha,B)上升到(I,B)。ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征(non-ST-segmentelevationacutecoronarysyndrome,NSTE-ACS)。對(duì)于NSTE-ACSST段抬高的前提下扌旨南首次推舉應(yīng)用高敏肌鈣蛋曰high-sensitivitycardiactroponin,hs-cTn)IzA)o指南推舉極高危NSTE-ACS患者進(jìn)展緊急冠狀動(dòng)脈造影(<2h)(I,C),極高危因素包括:①或心臟驟停；④心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥；⑤急性心力衰竭伴難治性心絞痛和STST-TST段抬高。v24h)(I,A),STT波動(dòng)態(tài)演化(有或無(wú)病癥)；③GRACE評(píng)分>140分。ST段抬高心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI)。首次醫(yī)療接觸(firstmedicalcontact,FMC)概念在中PCI指南中首次提出。削減時(shí)間延誤是STEMI實(shí)施再灌注治療的關(guān)鍵FMCPCIFMC到醫(yī)院轉(zhuǎn)出時(shí)間,以降低院內(nèi)PCIFMCPCI時(shí)間<90min(IA)。對(duì)于發(fā)病>12hSTEMI患者推舉直P(pán)CI(I,C)。2023至2023年間發(fā)表的PRAMI、CvLPRIT、DANAMI3PRIMULTIPRAGUE-132023STEMI合并多支血管病變的患者行急診PCIPCI時(shí),干預(yù)非梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarctrelativearteryIRA2023STEMI指南更STEMI合并多支病變、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，可考慮干預(yù)非IRA(可與直接PCIHORIZONS-AMI.REAL等觀看性硏究PCI的臨床獲益可能優(yōu)于直接PCI同期干預(yù)非IRAO指南推舉合并多支病變的STEMI患者在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定IRAPCI(na,B),也可考慮非IRAPCIPCI同期完成(Hb,B)。對(duì)于合并心原性休克和嚴(yán)重心力衰竭的STEMI合并多PCI(I,B)o本指南依據(jù)患者缺血高危程度，首次提出基層醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間的建議：PCIPCI;對(duì)高危者,建議發(fā)病24hPCIPCIPCI中心，發(fā)72hPCI;PCI或藥物保守治療。四、PCIPCI主要并發(fā)癥防治措施FFR栓抽吸裝置、冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博及左心室關(guān)心裝置等術(shù)中關(guān)心診斷及治療技術(shù),指南依據(jù)最的臨床硏究結(jié)果給出了相應(yīng)推舉。首BMSDES支架內(nèi)再狹窄的治療方法〔1,ASTEMIPCI〔III,A〕；但經(jīng)過(guò)選擇的患者〔如血栓負(fù)荷腳腫、支架內(nèi)血栓〕,可應(yīng)用手動(dòng)或機(jī)械血栓抽吸或?qū)⑵渥鳛閼?yīng)急使用〔II,C〕。DESDES不同的支架框架材料、的抗増生藥物以及生物可降解材料作涂層，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES植入處的管壁較早內(nèi)皮化,降低了生內(nèi)膜過(guò)度增生、NSTE-ACSf〔I,A〕、STEMI直接PCI〔I,A〕、冠心病合并糖尿病〔I,A〕,以及冠心病合并慢性腎臟疾病〔chronickidneydisease CKD〕〔1,B〕的患者置入一代DES。左主干合并分叉病變、CTO病變，靜脈橋病變，開(kāi)口處病變，靜脈橋血管PCI以及支架內(nèi)再狹窄病變優(yōu)先考慮應(yīng)用—代DES,以降低再狹窄率。f屬于一代DES的型生物可降解涂層藥物洗脫支架,已在中國(guó)人群中證明其長(zhǎng)期有效性和安全性〔ILoveIt2爭(zhēng)論〕。完全可吸取支架的臨床硏1年不劣于永久性支架〔ABSORBChina爭(zhēng)論〕，證明完全可吸取支架有可能成為我國(guó)將來(lái)一代支架的進(jìn)展方向。針對(duì)急性冠狀動(dòng)脈閉塞、無(wú)復(fù)流、冠狀動(dòng)脈穿孔、支架血栓形成、支架〔contrastinducedacutekidneyinjury,CIAKI〕8PCI術(shù)中主要并發(fā)癥，指南給出了相應(yīng)的防治措施。AGEFCIAKI發(fā)生的獨(dú)立推測(cè)因素；近年來(lái),包括薈萃分析、PRATO-ACS2998例中國(guó)患者的TRACK-D爭(zhēng)論〔 瑞舒伐他汀10mg/d〕證據(jù)提示：他汀治療對(duì)預(yù)防CIAKI有肯定效果。合CKD的患者，推舉他汀治療〔Ila,A〕oPCII,A推舉。五、PCI a術(shù)期抗栓治療〔如肌鈣蛋白上升、包括已服用氯毗格雷〕NSTE-ACS患者首選替格瑞洛〔I,B〕,需早期行PCI治療的NSTE-ACS〔Da,B〕；STEMI患者推舉替格瑞洛〔I,B〕z氯毗格雷用于無(wú)替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者〔I,B〕NSTE-ACSSTEMI1P2Y1212個(gè)月，除非存在禁忌證〔如出血風(fēng)險(xiǎn)較局〕〔IzA〕oPLATOCYP2C19缺失等位基因，替格瑞洛治療ACS的療效均優(yōu)于氯毗格雷。中國(guó)ACS爭(zhēng)論顯示,CYP2C19功能缺失與氯毗格雷治療中的血小板高反響性相關(guān),能増加DES患者的血栓性不良大事〔心血管死亡、心肌梗死、支架血栓和缺血性卒中〕風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)氯毗格雷治療期存在高剩余血小板反響性患者,替格瑞洛療效優(yōu)于高劑量氯毗格雷?？鼓委?。指南首次推舉針對(duì)SCAD高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，可使用比伐蘆定〔口a,A〕NSTE-ACSSTEMIPCI術(shù)中在抗血小板治療根底上加用抗凝藥物比伐蘆定〔I,A〕，方法：一次性靜脈注射0.75mg/kg,1.75mg/kg/h維持至術(shù)后3~4h〔I,A〕STEMI患者抗凝治療爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是比伐蘆定與肝素孰優(yōu)孰劣。HORIZONS-AMI和EUROMAX硏究顯示,STEMI患者行直接PCI期間使用比伐蘆定與肝〔常規(guī)或臨時(shí)合用血小板糖蛋白Hb/IIIa受體拮抗劑〔GPI〕相比,前者可顯著削減死亡和主要出血大事，但均伴有急性支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)增高。英國(guó)單中心HEAT-PPCI硏究顯示,與單用肝素〔僅緊急狀況下合用GPI〕相比,t匕伐蘆定不削減主要出血風(fēng)險(xiǎn)，反而顯著增加缺血大事〔主要是支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)顯著増高近發(fā)表的MATRIX硏究顯示與單用肝素比照，比伐蘆定降低全因死亡和心性死亡，同時(shí)降低 出血風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)的BRIGHT硏究承受了延時(shí)注射比伐蘆定的方式〔PCI術(shù)后持續(xù)靜脈滴注術(shù)中劑量的比伐蘆定3~4h〕,覺(jué)察急性心肌梗死患者直接PCI期間，使用比伐蘆定相比肝素或肝素聯(lián)合GPI治療，可削減總不良大事和出血風(fēng)險(xiǎn),且不増加支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)。納入22項(xiàng)爭(zhēng)論、共22,434例患者的最薈萃分析說(shuō)明，比伐蘆定與肝素或LMWH聯(lián)合GPI相比，出血風(fēng)險(xiǎn)最低。CKD、簡(jiǎn)單冠狀動(dòng)脈病變、擬承受非心臟外科手術(shù)、CYP2C19慢代謝型及高剩余血小板反響性者或正SCADACS等血栓或出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增高的患者的抗栓12CKD患者首選替格瑞洛，且無(wú)需調(diào)整劑量，但對(duì)于已承受透析的CKD患者沒(méi)有PLATOACS合并簡(jiǎn)單冠狀動(dòng)脈病變患CYP2C19慢代謝型的患者,或血小板功能檢測(cè)提示有剩余高反響者，如無(wú)出血高危因素,首選替格瑞洛；對(duì)承受非心臟外科手術(shù)患者,抗血小板方案的調(diào)整應(yīng)充分權(quán)衡外科手術(shù)的緊急程度和患者出血及血栓的風(fēng)險(xiǎn)，需多學(xué)科醫(yī)生會(huì)診,選擇優(yōu)化的抗血小板治療方案，對(duì)57d停用DAPT,術(shù)后保證止血充分可重用藥。六、其他國(guó)術(shù)期藥物治療及術(shù)后治理PCI術(shù)后危急因素掌握、樂(lè)觀進(jìn)展康復(fù)及合理的藥物治