孟魯司特聯(lián)合治療5歲以下哮喘兒童1例XX醫(yī)院XXX背景30%20%30%20%1-2歲>3歲<1歲2-3歲McNicolKN,etal.BMJ.1973;WainwrightC,etal.MedJAust.1997~70%兒童哮喘在3歲之前初發(fā)癥狀哮喘預(yù)測指數(shù)哮喘預(yù)測指數(shù)：在過去1年喘息≥4次，并且具有1項主要危險因素或2項次要危險因素次要危險因素：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4％(3)與感冒無關(guān)的喘息。主要危險因素：(1)父母有哮喘病史(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)哮喘預(yù)測指數(shù)能有效地用于預(yù)測3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008<5歲兒童哮喘的長期治療方案基本信息性別:男年齡:2歲2月（就診時年齡1歲6月）身高:80cm體重:12.5kg

現(xiàn)病史既往史及家族史體格檢查輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞9.25×109/L，中性粒細(xì)胞分類18.3%，淋巴細(xì)胞分類70.1%，嗜酸細(xì)胞計數(shù)0.06×109/L，CRP<8mg/L心臟彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見異常血清變應(yīng)原特異性IgE測定：均陰性肺部影像學(xué)嬰幼兒肺功能2012-10-24（初始）：小氣道阻塞StormsW.ExpertRevClinImmunol.2009,5(3):261-269.診斷及依據(jù)有濕疹史小幼兒，男孩，病程遷延以反復(fù)喘息為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴發(fā)熱肺部可聞及呼氣相喘鳴音肺部CT提示小氣道病變。肺功能提示小氣道阻塞閉塞性細(xì)支氣管炎先天性心臟病支氣管肺發(fā)育畸形支氣管異物鑒別診斷哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級急性期治療霧化吸入特布他林+異丙托溴銨

20min/次連用3次口服潑尼松片

10mg/次每日1次服用3天霧化吸入布地奈德混懸液

1mg/次每日2次

療程1周<5歲兒童哮喘嚴(yán)重程度分級長期治療-初始治療方案急性期用藥：特布他林霧化液2.5mg/次每日2次共用7天異丙托溴銨霧化液125ug/次每日2次共用14天長期控制：霧化吸入布地奈德混懸液0.5mg/次每日2次哮喘控制分級5歲以下兒童哮喘控制情況評價及治療方案的選擇控制部分控制未控制0-1次/年2-3次/年>3次/年無部分受限受限<2天/周>2天/周

全天<1次/月

>2次/月

>2次/周<2天/周>2天/周

幾次/天

癥狀夜間覺醒急性期應(yīng)用SABA日常生活受限損傷危險因素控制內(nèi)容推薦的治療方案發(fā)作肺功能損傷處方藥物相關(guān)副作用考慮風(fēng)險的整體評估需要長期監(jiān)測臨床特征控制部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項表現(xiàn)）未控制白天癥狀無（或最少）每周≥2次任何1周出現(xiàn)≥3次活動受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（或最少）每周≥2次急性加重(應(yīng)用全身激素)0-1次2-3次>3次/年治療第5周STEP4STEP3STEP2STEP1長期控制：霧化布地奈德混懸液0.5mg/次每日2次孟魯司特4mg/次每晚1次發(fā)作期用藥：同前升級治療長期治療方案及評估29周ICS+LTRASABA21周ICS+LTRASABA13周ICS+LTRASABA初始治療ICSSABA5周ICS+SABALTRA療效評估-癥狀癥狀體征初始第5周第13周第21周第29周呼吸急促略氣促無明顯氣促無氣促無氣促無氣促咳嗽有有無無無活動受限有無無無無哮鳴音彌漫響亮少許喘鳴未聞及未聞及未聞及吸入特布他林次數(shù)/周>2次1-2次無無無重輕多少初始第21周參考范圍TI/TE0.630.621：1.5TPTEF/TE1322.530-50%VPEE/VE18.627.530-50%RrsSO5.013.0<5CrsSO/kg9.411>10療效評估-肺功能初始第21周

肺CT初始狀態(tài)第21周討論-1為什么第5周評估時---部分控制？是哮喘么？過敏原暴露？依從性差？吸藥裝置及用法問題？其它原因？

氣道的炎癥未完全控制？小氣道炎癥即使應(yīng)用了激素，氣道炎癥仍持續(xù)存在

LouisRetal,2000;161:9-16.20,00010,0001,000100101嗜酸細(xì)胞103/g痰對照組輕至中度ICS

低劑量(n=10)ICS

高劑量(n=15)口服激素

(n=10)口服激素±ICS

(n=7)重癥哮喘p<0.01p<0.001p<0.01p<0.01哮喘患者使用ICS時

小氣道內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞的降幅不足TanakaH,etal,2006;55(3):305-9.

250200150100500p=0.013ICS(-)ICS(+)大氣道ICS(-)ICS(+)小氣道均值±標(biāo)準(zhǔn)誤/mm2肥大細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞阻斷對糖皮質(zhì)激素敏感的介質(zhì)阻斷半胱氨酰白三烯的作用Peters-GoldenM,SampsonAPJAllergyClinImmunol2003;111(1suppl):S37-S42;BisgaardHAllergy2001;56(suppl66):7-11.吸入糖皮質(zhì)激素孟魯司特對糖皮質(zhì)激素敏感的介質(zhì)在哮喘炎癥中扮演重要角色半胱氨酰白三烯在哮喘炎癥中扮演重要角色糖皮質(zhì)激素不能抑制哮喘病人氣道中的半胱氨酰白三烯的合成雙通道半胱胺酰白三烯－氣道炎癥的另一途徑雙通道白三烯受體在大小氣道的表達(dá)中心氣道外周氣道討論-2升級治療的個體化個體化選擇升級治療小年齡兒童依從性感染生長發(fā)育549，間歇哮喘患兒1年，安慰劑/孟魯司特孟魯司特治療:總體減少急性加重31.9%減少急性加重頻率:1.6vs.2.34次/年首次急性加重的時間推后2個月Bisgaardetal.,AmJRespirCritCareMed2005;171:315-22JanMarMayJulSepNov151050MonthPlaceboMontelukast急性發(fā)作比例孟魯司特可減少上呼吸道感染誘發(fā)的喘息發(fā)作AnnAllergyAsthmaImmunol.2006;96:800–80孟魯司特不影響兒童生長速率