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老年人居家適老化改造需求評(píng)估表縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）居（村）委會(huì)

老人姓名聯(lián)系方式身份證號(hào)改造住址住宅狀況適老化改造需求改造方案設(shè)計(jì)改造項(xiàng)目改造內(nèi)容預(yù)估費(fèi)用（元）地面入室衛(wèi)生間其他居室預(yù)估費(fèi)用合計(jì)元設(shè)計(jì)人（簽章）：年月日評(píng)估確認(rèn)本人（是□/否口）認(rèn)同上述評(píng)估結(jié)果，同意按設(shè)計(jì)方案進(jìn)行施工改造，愿意承擔(dān)因施工改造產(chǎn)生的一切后果。老年人（親屬）簽字：年月日社區(qū)（村）意見(jiàn)簽字（章）：年月日鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）意見(jiàn)簽字（章）：年月日縣民政局意見(jiàn)簽字（章）：年月日

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