CTP－ASPECTS評(píng)分循環(huán)梗死患者急性期預(yù)后判斷中的應(yīng)用*廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(廣州、【】目的探討前循環(huán)梗死患者入院時(shí)CT灌注成像(CTP)ASPECTS評(píng)分與急性期預(yù)后的關(guān)系。方法回顧分析起病時(shí)間在45～80h34例急性前循環(huán)梗死患者頭顱CT平掃CTP及頭顱血管造影(CTA)檢查結(jié)果根據(jù)患者缺血性中風(fēng)1的預(yù)后(有無(wú)意識(shí)改變或)分為預(yù)后較好組及預(yù)后較差組多模CT檢查獲得腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、平均通過(guò)時(shí)間(MTT)時(shí)間等參數(shù)圖并對(duì)各參數(shù)圖進(jìn)行ASPECTS評(píng)分同時(shí)獲得動(dòng)態(tài)CT血管成像(CTA)。比較兩組患者CTP參數(shù)ASPECTS評(píng)分的差異。結(jié)果34例患者中預(yù)后較12例預(yù)后較差組CBVASPECTS評(píng)分較低與預(yù)后較好組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P001)，兩組病變側(cè)CBFASPECTSMTTASPECTS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.05)結(jié)論CBVASPECTS評(píng)分可以作為前、【】中風(fēng);ASPECTS評(píng)分;頭顱多模CT;預(yù)在時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療是急性腦梗死最確切有效的治療方法］最近的延長(zhǎng)溶栓時(shí)間窗的研究表明起病時(shí)間在4.5h內(nèi)的患者仍能從溶栓治療中獲益］。影像檢查技術(shù)為了解急性腦梗死后腦灌注情況及急性腦缺血半影區(qū)的評(píng)估提供了確切有效的方法。通過(guò)評(píng)估有無(wú)溶栓治療的靶組織即“缺血半影區(qū)作為選擇溶栓病例的標(biāo)準(zhǔn)成為未來(lái)溶栓治療研究的方向［3］。已證實(shí)Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分

議診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男23例女11例38～85歲根據(jù)患者4有無(wú)意識(shí)改變或分為預(yù)后較好組及預(yù)后不良組病例排除標(biāo)準(zhǔn):(1)由于血管炎血管夾層Moyamoya病等其他病因;(2)1由于其他原因造成的病情加重或;(3)1再發(fā)中風(fēng)或梗死灶在24h后繼續(xù)擴(kuò)大。兩組一般情況見(jiàn)表1。表1兩組患者一般資料比 例(%(albertastrokeprogramearlyCTscoreASPECTS)是一

項(xiàng) 預(yù)后較差(n=

P(n=簡(jiǎn)單可靠和系統(tǒng)的早期缺血改變(elyheichane)評(píng)價(jià)方法能快速定量評(píng)價(jià)梗死程度和預(yù)測(cè)臨床轉(zhuǎn)歸有助于指導(dǎo)溶栓選擇及判斷預(yù)后4］。多模式CT的發(fā)展進(jìn)一步提高了其適用范圍及其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。本研究通過(guò)對(duì)我院收治的起病4.5～8.0h由于頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈重度狹窄或閉塞造成大腦中動(dòng)脈供血區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者頭顱血管造影(CA)CT灌注成像(CP)各參數(shù)及CTP各參數(shù)的SPECS評(píng)分進(jìn)行分析分析CP各參數(shù)的SPECS評(píng)分與前循環(huán)梗死患者急性期轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性為急性腦梗死的溶栓選擇及評(píng)估提供依據(jù)。一般資料2007年12月至2011年9月在我院住院的起病4.5～8.0h的由于頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈重度狹窄或閉塞造成大腦中動(dòng)脈供血區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者34例均符合第4屆腦血管病會(huì)*省科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):2009B 2006201gyfy)

［(x±s)歲 85±8 659±5 08(667) 15(8 0高血 7(8 14(3 0高血 4(3 7(1 0吸 6(0 13(9 0酗 3(5 7(1 0入院NIHSS評(píng)分(x±s)608±4 168±3 0行溶栓治 3(5 5(2 0方法使用東芝16排Aquilion多層螺旋CT機(jī)首先進(jìn)行常規(guī)CT全腦平掃然后根據(jù)病史選擇感層面進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)灌注掃描。(1)全腦平掃:掃描范圍:自顱底至頭頂包括全腦。層厚:顱底層面，4mm;大腦半球?qū)雍?mm。掃描矩陣512×512，120kV100mA視野FOV:240mm。(2)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)灌注掃描:感區(qū)(ROI)層面定位選擇基底節(jié)和側(cè)腦室體部層面。掃描參數(shù):ROI層厚8mm，掃描矩陣512×512120kV100mA，掃描視野FOV:240mm。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查方法為:啟動(dòng)高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈快速注入非離子對(duì)比劑后同時(shí)對(duì)ROI層面進(jìn)行動(dòng)態(tài)連續(xù)醫(yī)學(xué)2012醫(yī)學(xué)2012年5月第33卷第9 GuangdongMedicalJournaly．2012ol．33No．掃描。時(shí)間1s，連續(xù)掃描40s，共40層。非離子對(duì)比劑300mgImL，流量8mLs，40mL。(3)將掃描獲得的160幅圖像傳輸?shù)紸quilion后處理工作站行CTP圖像后處理去除顱骨輪廓和腦脊液的影響手動(dòng)標(biāo)識(shí)正常側(cè)大腦中動(dòng)脈定義ROI。ROI在2～6個(gè)像素以確定動(dòng)脈輸入函數(shù)。同樣方法標(biāo)識(shí)上矢狀竇獲得靜脈輸出函數(shù)。用去卷積算法獲得腦灌注參數(shù)圖像腦血流cerebralbloodflowCBF)圖腦血容量(cerebralbloodvolumeCBV)圖，平均通過(guò)時(shí)間meantransmittime，MTT圖和達(dá)峰時(shí)間timetoTTP)圖由2位有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)影像診斷醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析對(duì)灌注異常區(qū)達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。取灌注圖像中病

2．2頭頸部CA檢查結(jié)果預(yù)后良好組梗死血管以大腦中動(dòng)脈分支病變多見(jiàn)預(yù)后較差組以頸內(nèi)動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈主干或多支病變多見(jiàn)。見(jiàn)表3。表3頭頸部CTA檢查結(jié) 例(%(n=(n=3(55(22(60(0大腦中動(dòng)脈M1段病變大腦中動(dòng)脈M22處以上血管病3(50(06(08(66(76(7 討范圍最大層面進(jìn)量盡量避開血管鈣化和陳舊梗死組織手工勾畫I以中線為鏡面對(duì)稱性測(cè)量病變區(qū)和健側(cè)相應(yīng)區(qū)的CBFCBVT和TP值進(jìn)行定量分析CA檢查范圍從主動(dòng)脈弓層面至顱頂掃描檢查分別由2名以上專業(yè)醫(yī)師采用盲法處理圖像并作出診斷。按照癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)臨床試驗(yàn)(SCET)方法分別對(duì)CTA血管的狹窄程度進(jìn)量狹窄百分率計(jì)算公式為:狹窄率(%)=100%－a/b×100%，其中a代表狹窄處管腔直徑，b代表狹窄遠(yuǎn)端正常動(dòng)脈管腔直徑。按照NASCET標(biāo)準(zhǔn)血管狹窄程度分級(jí):重度狹窄(70%～99%)或閉塞(100%)。13統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS130統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)法計(jì)量資料采用Student'st檢驗(yàn)或Mann－WhitneyU檢驗(yàn)。結(jié)CT及CP各參數(shù)34例頭顱CT平掃檢查中，可見(jiàn)陳舊腦梗死病灶8例余患者未見(jiàn)異常。CTP檢查中頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死34例，預(yù)后較好組(非致死性卒中)22例預(yù)后較差組(致死性前循環(huán)卒中)12例除2例患者CP檢查各種參數(shù)均未見(jiàn)明顯異常外其余32例患者均見(jiàn)患病血管供血區(qū)出現(xiàn)明確的CP檢查各種參數(shù)改變CP檢查的敏感性為94.1%(32/34)病變側(cè)CBF－SECTS與T－SECS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，CBV－SPECS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表2。表 CTPASPECTS評(píng)分結(jié) x± 預(yù)后較好組(n=22)預(yù)后較差組(n=12)PCBF 436±2 317±2 0MTT 163±2 033±0 0CBV 300±2 042±0 0

急性腦卒中采用頭顱T平掃CTACTP檢查檢查的時(shí)間較短在數(shù)分鐘內(nèi)可完成檢查對(duì)于前循環(huán)梗死患者有較好的評(píng)估價(jià)值。在本組病例中除2例患者CP檢查各種參數(shù)均未見(jiàn)明顯異常外其余32例患者均見(jiàn)患病血管供血區(qū)出現(xiàn)明確的CP檢查各種參數(shù)改變表明CP檢查對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者有較好的敏感性(94.1%)。若發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者出現(xiàn)灌注改變可進(jìn)一步對(duì)缺血范圍及側(cè)支代償進(jìn)行分析評(píng)估有無(wú)影像學(xué)上的“缺血半影區(qū)38］即溶栓治療的靶組織;根據(jù)T－CBV有無(wú)匹配指導(dǎo)溶栓按照有無(wú)組織窗的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行溶栓擴(kuò)寬溶栓治療的時(shí)間窗是未來(lái)溶栓治療研究0］。預(yù)后良好組梗死血管以大腦中動(dòng)脈分支病變多見(jiàn)預(yù)后較差組以頸內(nèi)動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈主干或多支病變多見(jiàn)。通過(guò)CTA檢查能進(jìn)一步了解病變部位有利于進(jìn)一步制訂溶栓治療的方案;對(duì)于合并近端大血管重度狹窄或在狹窄基礎(chǔ)上急性閉塞的患者，在有條件的單位適合動(dòng)脈溶栓或直接血管再通。另外CA能明確患病血管斑塊的性質(zhì)血管重構(gòu)的類型有無(wú)穿支發(fā)出及閉塞遠(yuǎn)端血管的管腔內(nèi)有無(wú)血栓，有利于選擇合適的介入材料及血管再通的方式減少動(dòng)脈溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)。目前對(duì)CTP檢查參數(shù)意義的研究較多從本研究患者CTP檢查各參數(shù)可以看出頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者在腦梗死早期以MTT延長(zhǎng)的改變最為明顯表現(xiàn)為供血區(qū)域內(nèi)MTT延長(zhǎng)。ASPECTS是一種簡(jiǎn)單可靠和系統(tǒng)的早期缺血改變?cè)u(píng)價(jià)方法能快速定量評(píng)價(jià)梗死程度和預(yù)測(cè)臨床轉(zhuǎn)歸有助于指導(dǎo)溶栓選擇及判斷預(yù)后［7，12］。預(yù)后較好組與預(yù)后較差組MTT－ASPECTS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，表明MTT是缺血時(shí)腦灌注成像中較敏感的一個(gè)指標(biāo)它可以較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)早期腦缺血變的范圍在腦梗死的最早期出現(xiàn)與狹窄或閉塞的血管的供血范圍相一致］。預(yù)后較好組與預(yù)后較差組兩組患者CBF－SPECS評(píng)分均明顯減少差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義急性腦梗死后CBF的影響因素較多受缺血時(shí)間側(cè)支代償?shù)某潭鹊纫蛩赜绊?。CBF在缺血的最初階段即可發(fā)生變化CBF的影響因素較多，在腦缺血不同區(qū)域和不同階段血流狀態(tài)血液供應(yīng)狀態(tài)側(cè)支循環(huán)血管是否再通等因素有關(guān)10］。在本研究中CBF－SECS在預(yù)后較好與預(yù)后較差組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)可能與CBF的影響因素較多有關(guān)特別是在腦梗死的不同階段CBF亦發(fā)生改變。本研究選取的病例起病時(shí)間在8h以內(nèi)病例數(shù)較少未能就兩組在不同時(shí)間點(diǎn)的CBF變化作比較。CBV－SPECS在預(yù)后較好組高于預(yù)后較差組兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)表明CP檢查各參數(shù)中CBV－SECTS下降的幅度與急性期預(yù)后有101］。CBV下降區(qū)域與最終梗死體積密切相關(guān)，與最終梗死面積大概一致通過(guò)CBV－SECTS評(píng)分進(jìn)一步提高定量評(píng)價(jià)梗死程度和預(yù)測(cè)臨床轉(zhuǎn)歸的準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果表明CBV－SPECS與急性期的預(yù)后有關(guān)預(yù)后較差組患者CBV－SPECS評(píng)分明顯低于預(yù)后較好組能預(yù)測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者的急性期預(yù)后與國(guó)外的15］一致。本研究結(jié)果表明頭顱CTP檢查尤其適用于前循環(huán)急性期腦梗死患者相應(yīng)供血區(qū)域的血流灌注評(píng)估，而對(duì)于后循環(huán)急性期腦梗死患者仍存在一定的局限性。本研究CTP方法為半定量還受處理人員及處理軟件的影響。未來(lái)更高排CT機(jī)器的出現(xiàn)CTP技我們的研究初步表明在腦缺血急性期應(yīng)用多模CT腦評(píng)估有無(wú)影像學(xué)上缺血半影區(qū)有利于溶栓選擇。采用SECS有利于早期預(yù)后評(píng)估。另外患者同時(shí)進(jìn)行了CA檢查根據(jù)明確病變血管能進(jìn)一步對(duì)發(fā)病機(jī)制進(jìn)行分析有利于進(jìn)一步制訂溶栓治療的方案選擇合適的介入材料及血管再通的方式減少溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)但由于本研究病例數(shù)較為有限需增加病例數(shù)及改進(jìn)CTP以作進(jìn)一步深入研究。［1］HILLMD，BUCHANAM，CanadianAlteplaseforStrokeEffectivenessStudy(CASES)nvetigatos．Thrombolysisforacuteischemicstroke:resultsoftheCanadianAlteplaseforStrokeEffectivenessStud．CMAJ，2005，172(10):13072［2］LANSBERGMG，BLUHMKIE，THIJSVNEfficacyandsafetyoftissueplasminogenactivator3to45hoursafteracuteischemicstroke:ametaysi．Stroke，2009，40(7):24381．

［3］WANGXC，GAOPY，XUEJ，etl．IdentificationofinfarctcoreandpenumbrainacutestrokeusingCTperfusionsourceimage．AJNRAmJNeuroradiol，2010，31(1):349earlyischemiccomputedtomographychangesusingASPECTSinNINDSrtPAStrokeStud．Stroke，2005，36(10):21105ofpretreatmentASPECTSscoreswithtPAinducedarterialrecanalizationinacutemiddlecerebralarteryocclusio．JNeuroimaging，2008，18(1):561lischemicchangesoncomputedtomography(CT)beforethrombolysis:prognosticvalueoftheAlbertaStrokeProgramEarlyCTScoreinECASSⅡJ．Stroke，2006，37(4):9738．［7］PUETZV，DZIALOWSKII，HILLMD，etl．TheAlbertaStrokeProgramEarlyCTScoreinclinicalpractice:whathavewe．4［8］DVALOSA，BLANCOM，PEDRAZAS，etl．TheclinicalDWImismatch:anewdiagnosticapproachtothebraintissueatriskofinfarctio．Neurology，2004，62(12):21872［9］BUTCHERKS，PARSONSM，MACGREGORL，etl．Refiningtheperfusiondiffusionmismatchhypothesi．Stroke，2005，36(6):11539．［10］MURPHYBD，F(xiàn)OXAJ，LEEDH，etl．Identificationofpenumbraandinfarctinacuteischemicstrokeusingcomputedtomographyperfusionderivedbloodflowandbloodvolumemeasurement．Stroke，2006，37(7):17717．［11］BARBERPA，HILLMD，ELIASZIWM，etl．Imagingofthebraininacuteischaemicstroke:comparisonofcomputedtomographyandmagneticresonancediffusionweightedimagin．JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76(11):15