一例巨大甲狀腺腫手術(shù)麻醉管理新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科艾來提?塔來提薛韻病史摘要患者女性，48歲，維吾爾族。體重：85kg，身高：170cm主訴以“發(fā)現(xiàn)頸部包塊18年，加重伴呼吸困難5年”入院。現(xiàn)病史：18年前無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫物，約紅棗大小，不伴有疼痛、聲音嘶啞。胸悶心慌。多食多汗等，包塊質(zhì)軟，隨吞咽上下移動(dòng)，對(duì)進(jìn)食無影響。近5年包塊明顯增大約拳頭大小，出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難及頭暈、脾氣暴躁、胸悶心慌等癥狀。既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓1年余，規(guī)律服用福辛普利鈉片，血壓控制在130/70mmHg左右病史摘要入院相關(guān)檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過速、頻發(fā)房早甲功5項(xiàng)：無明顯異常心臟B超：未見明顯異常心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診：診斷高血壓3級(jí)（很高危組），心律失常頻發(fā)房早。治療：倍博特1片，一日一次，康忻2.5mg，一日一次。血壓需控制在160/90mmHg以下方可安排手術(shù)。甲狀腺B超示：考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，左葉較大者約71*50mm，右葉較大者約52*54mm。肺功能：中度阻塞性通氣功能障礙（MVV25.6），殘氣量及殘/總比增高，氣道阻力明顯增高，傳導(dǎo)率明顯下降確定診斷：巨大甲狀腺腫氣管狹窄原發(fā)性高血壓3級(jí)很高危組擬在全身麻醉下行“甲狀腺全葉切除術(shù)”病史摘要胸片示：前上縱隔占位，氣管向右側(cè)受壓變窄；右上肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，考慮增殖結(jié)節(jié)，建議進(jìn)一步CT檢查除外其它病變。病史摘要胸部、頸部三維重建：雙側(cè)甲狀腺改變，考慮彌漫性甲狀腺腫合并甲狀腺腺瘤突入胸廓入口，氣管受壓變形狹窄病史摘要麻醉及手術(shù)過程入室生命體征：血壓135/65mmHg，心率116次/分，SPO295%。再次進(jìn)行氣道評(píng)估：Mallampati分級(jí)：Ⅱ級(jí)，張口度4橫直，平臥位呼吸困難。查看影像學(xué)資料、與手術(shù)醫(yī)師溝通，了解甲狀腺功能、質(zhì)地、占位等情況，氣道狹窄程度，狹窄處距聲門及隆突位置。麻醉及手術(shù)過程準(zhǔn)備纖支鏡，鋼絲氣管導(dǎo)管6.0#、6.5#、7.0#給予50mg丙泊酚，0.1mg芬太尼，患者意識(shí)消失，保留自主呼吸。用纖支鏡了解氣道受壓情況及位置，選擇鋼絲氣管導(dǎo)管7.0#，以纖支鏡為引導(dǎo)插入氣道內(nèi)，通過聲門，置進(jìn)導(dǎo)管，繼續(xù)進(jìn)入通過氣道最狹窄處，置于隆突上，聽診雙肺呼吸音清且對(duì)稱，取出纖支鏡，固定導(dǎo)管距門齒24cm。插管過程順利且平穩(wěn)。手術(shù)順利，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，出血約50ml。術(shù)畢送入ICU病房。當(dāng)天晚間23點(diǎn)左右緩慢拔除氣管導(dǎo)管，無呼吸困難等。病史摘要討論巨大甲狀腺腫物及胸骨后甲狀腺腫物特點(diǎn)：

臨床表現(xiàn)為壓迫臨近氣管、食管、血管、神經(jīng)，引起胸悶、氣促、呼吸和吞咽困難、Horner綜合征，上腔靜脈壓迫綜合征，氣管受壓后管壁可發(fā)生退行性改變、軟化，腫物切除，軟化的氣管壁失去支持可發(fā)生塌陷，導(dǎo)致氣道梗阻，甚至完全閉塞而致死亡。

討論

在平時(shí)麻醉工作中，困難氣道大多位于聲門上，并且注意的也更多，而對(duì)于聲門下困難氣道有所忽略。聲門下困難氣道原因：巨大甲狀腺腫、胸骨后甲狀腺腫、主支氣管內(nèi)或外腫物、氣管異物、氣管切開術(shù)后、頸部放療后等討論麻醉前評(píng)估：對(duì)患者總體狀況的評(píng)估：

1.患者自身基礎(chǔ)疾病

2.心肺功能情況對(duì)氣道的詳細(xì)評(píng)估

1.Mallampati分級(jí)、聲門上氣道是否為困難氣道。2.氣道狹窄程度，腫物質(zhì)地（硬/軟），腫物有無侵及領(lǐng)近器官或血管、神經(jīng)。3.狹窄處到聲門距離，到隆突距離。4.體位的變化是否影響呼吸，怎樣的體位對(duì)呼吸影響最小與手術(shù)醫(yī)師、影像學(xué)醫(yī)師溝通討論完整的困難氣道處理過程包括氣道的建立，患者自主氣道的恢復(fù)以及后續(xù)的隨訪與處理。困難氣道患者的拔管可以理解為困難氣道處理邏輯上的延伸。麻醉醫(yī)師要制定一套方案來保證拔管。對(duì)于聲