非懲罰性護(hù)理安全不良事件報(bào)告與管理制度.各科室應(yīng)定期對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估、分析和制訂改進(jìn)措施，預(yù)防不良事件發(fā)生。.建立《護(hù)理（安全）不良事件登記本》，登記內(nèi)容包括事情發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、采取的補(bǔ)救措施、后果及改進(jìn)措施等，專(zhuān)人負(fù)責(zé)登記。.一旦發(fā)生護(hù)理（安全）不良事件，應(yīng)及時(shí)妥善處理。（1）及時(shí)評(píng)估事件影響，積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除不良后果。（2）科室妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀，以備鑒定。.當(dāng)事人立即向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，按照不良事件上報(bào)流程，在網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)的“護(hù)理不良事件”菜單欄完成不良事件填報(bào)。在24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部，嚴(yán)重的護(hù)理（安全）不良事件應(yīng)立即上報(bào)至護(hù)理部。.護(hù)理部質(zhì)控組成員接到網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)自動(dòng)推送的不良事件上報(bào)信息后，質(zhì)控組員于72小時(shí)內(nèi)盡快到相關(guān)科室，還原不良事件發(fā)生的現(xiàn)場(chǎng)，深入分析不良事件發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及原因，指導(dǎo)臨床科室制訂切實(shí)可行的改進(jìn)措施并落實(shí)。.護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)在護(hù)理（安全）不良事件發(fā)生1周內(nèi)，組織全科醫(yī)護(hù)人員討論、分析、學(xué)習(xí)該不良事件發(fā)生全過(guò)程、原因及改進(jìn)措施，汲取教訓(xùn)，并做好記錄。.每月初將《護(hù)理（安全）不良事件登記本》上交護(hù)理部審核,護(hù)理部酌情提出指導(dǎo)意見(jiàn)。.護(hù)理部成立護(hù)理（安全）不良事件鑒定組，由副主任護(hù)師以上人員和科護(hù)士長(zhǎng)組成，每季度對(duì)全院護(hù)理（安全）不良事件采用根本原因分析法（RCA）進(jìn)行討論、分析、定性，提出整改建議及防范措施，并督促相關(guān)科室改進(jìn)工作。.鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理（安全）不良事件，實(shí)行無(wú)懲罰性管理；對(duì)積極采取措施、有效防止和避免不良事件發(fā)生者給予表?yè)P(yáng):發(fā)生護(hù)理（安全）不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后被發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予處罰。護(hù)理（安全）不良事件的定義護(hù)理（安全）不良事件是指在護(hù)理活動(dòng)中出現(xiàn)的技術(shù)、服務(wù)、管理方面的失誤，包括發(fā)生的用藥錯(cuò)誤、標(biāo)本采集錯(cuò)誤、院內(nèi)跌倒/墜床、院內(nèi)壓瘡、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件等。護(hù)理（安全）不良事件報(bào)告的意義.通過(guò)報(bào)告不良事件，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免護(hù)理不良事件與糾紛的發(fā)生，保障患者安全。.不良事件的全面報(bào)告，有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院安全系統(tǒng)存在的不足,提高醫(yī)院系統(tǒng)安全水平，促進(jìn)醫(yī)院及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對(duì)風(fēng)險(xiǎn)及安全事件的識(shí)別能力。.不良事件報(bào)告后的追蹤、分析、討論、反饋及改進(jìn)，可以使相關(guān)人員從他人的過(guò)失中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。護(hù)理（安全）不良事件的范圍.患者在住院期間發(fā)生用藥錯(cuò)誤、標(biāo)本采集錯(cuò)誤、院內(nèi)壓瘡、跌倒/墜床、導(dǎo)管滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的護(hù)理意外。.因護(hù)理操作失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、住院時(shí)間延長(zhǎng)或住院費(fèi)用增加等。.嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)。.嚴(yán)重院內(nèi)感染。護(hù)理（安全）不良事件報(bào)告的原則非懲罰性、主動(dòng)報(bào)告的原則。護(hù)理部鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)、自愿報(bào)告不良事件，包括報(bào)告本人的或本科室的，也可以報(bào)告他人的或其他科室的，可以實(shí)名報(bào)告也可以匿名報(bào)告。對(duì)實(shí)名報(bào)告的個(gè)人信息，護(hù)理部將嚴(yán)格保密。護(hù)理（安全）不良事件上報(bào)的內(nèi)容護(hù)理不良事件上報(bào)的內(nèi)容包括：患者一般資料、不良事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、不良事件項(xiàng)目分類(lèi)、發(fā)生的主要原因、采取的措施、患者損害的嚴(yán)重程度和后果以及改進(jìn)措施等。護(hù)理（安全）不良事件的報(bào)告形式.口頭報(bào)告：發(fā)生護(hù)理不良事件后，護(hù)理人員（知情者）可以口頭向護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部報(bào)告。嚴(yán)重護(hù)理不良事件，應(yīng)立即向護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部口頭報(bào)告事件情況，節(jié)假日應(yīng)向總值班報(bào).網(wǎng)絡(luò)直報(bào)：發(fā)生護(hù)理不良事件后，護(hù)理人員（知情者）登陸網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)，在上報(bào)表單中完成相應(yīng)表格的填寫(xiě)，直接從網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)上報(bào)護(hù)理不良事件。.書(shū)面報(bào)告：護(hù)理人員（知情者）書(shū)面填寫(xiě)《護(hù)理不良事件登記及討論分析》及《護(hù)理不良事件討論記錄》，個(gè)人或逐級(jí)上報(bào)至護(hù)理部。護(hù)理（安全）不良事件報(bào)告獎(jiǎng)罰機(jī)制.護(hù)理部營(yíng)造開(kāi)放、公平、非懲罰的護(hù)理安全文化氛圍。.鼓勵(lì)自愿報(bào)告，上報(bào)渠道包括實(shí)名上報(bào)和匿名上報(bào)，對(duì)主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)護(hù)理（安全）不良事件、或積極采取措施、有效防止和避免不良事件發(fā)生的個(gè)人或科室給予表?yè)P(yáng)。.對(duì)護(hù)理（安全）不良事件上報(bào)突出的科室或個(gè)人，尤其是（隱患事件）上報(bào)積極的科室或個(gè)人，在全院季度護(hù)理質(zhì)量