監(jiān)理獨立抽檢國家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨立抽檢明洞防水層施工檢查表合同段：樁號：K+～K+隧檢01表工程名稱樁號及部位檢查日期檢查項目規(guī)定值或允許偏差差檢查結(jié)果搭接長度（mm）卷材向隧道延伸長長度（mm）卷材于基底的橫向向長度（mmm）瀝青防水層每層厚厚度（mm）防水材料材質(zhì)、規(guī)格外觀質(zhì)量防水材料布設(shè)情況況檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨立抽檢國家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨立抽檢明洞回填檢查表合同段：樁號：K+～K+隧檢02表工程名稱樁號土石類別檢查項目規(guī)定值或允許偏差差實測結(jié)果回填層厚（mm）兩側(cè)回填高差（mmm）坡度回填壓實質(zhì)量回填過程中防水層層的損毀及補補救情況拱頂以上回填回填層厚（mm）壓實質(zhì)量隔水層設(shè)置情況檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨立抽檢國家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨立抽檢隧道超前鋼管（錨桿）支護檢查表合同段：樁號：K+～K+隧檢03表工程名稱檢查部位樁號圍巖級別檢查項目規(guī)定值或允許偏差差檢查結(jié)果備注長度（m）孔位（mm）鉆孔深度（mm）孔徑（mm）超前鋼管（錨桿）檢查項目設(shè)計實作示意圖數(shù)量材料及規(guī)格搭接長度（m）間距（m）外插角α安設(shè)情況、注漿方方法、材料及及配合比：檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨立抽檢國家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨立抽檢洞身開挖圍巖觀測記錄表合同段：樁號：K+～K+隧檢04表工程名稱樁號設(shè)計圍巖級別圍巖類型、節(jié)理發(fā)發(fā)育及地下水水情況：本循環(huán)進尺炮眼布布置斷面圖及及裝藥情況：：炮眼殘痕情況本茬炮進尺（m）周邊眼合計數(shù)量（個個）保留眼跡的周邊眼眼個數(shù)（個）保存率（%）檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨立抽檢國家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨立抽檢洞身開挖檢查記錄表合同段：樁號：K+～K+隧檢05表工程名稱檢查部位及樁號圍巖級別檢查部位平面位置置X=Y=檢查部位設(shè)計高程程（m）（激光斷面圖）檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨立抽檢國家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨立抽檢鋼拱支撐（格構(gòu)梁）構(gòu)件加工檢查表合同段：樁號：K+～K+隧檢06表工程名稱適用圍巖初期支護護級別檢查構(gòu)件數(shù)量檢查構(gòu)件名稱、規(guī)規(guī)格所放大樣幾何尺寸寸檢查(mm)R1=R2=彎制設(shè)備及工藝（格格構(gòu)梁焊接情情況）：項目頂構(gòu)件件邊構(gòu)件件端部中點端部端部中點端部比樣誤差(mm))圓弧度軸線偏差長度聯(lián)接鋼板斜面聯(lián)接鋼板加工及端端部焊接情況況：分段拼裝成鋼拱后后，拱頂對齊齊，兩拱對齊齊，兩拱腰及及拱腳的總體體比樣誤差：：點位12345誤差（mm）點位位示意圖檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨立抽檢國家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨立抽檢鋼拱支撐（格構(gòu)架）構(gòu)件安裝檢查表合同段：樁號：K+～K+隧檢07表工程名稱檢查部位樁號圍巖級別檢查項目規(guī)定值或允許偏差差檢查結(jié)果安裝間距（mm）保護層厚度（mmm）傾斜度（°）安裝偏差（mm）橫向縱向拼裝偏差（mm）縱向連接筋規(guī)格、間間距及與鋼支支撐連接情況況拱腳基礎(chǔ)情況與錨桿連接情況銹蝕情況接頭情況鋼支撐高程（m）拱頂拱腰拱腳設(shè)計實測檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨立抽檢國家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨立抽檢錨桿支護檢查表合同段：樁號：K+～K+隧檢08表工程名稱檢查部位及樁號設(shè)計圍巖級別設(shè)計斷面布置情況況錨桿材質(zhì)規(guī)格及錨固方式錨桿設(shè)置情況錨墊板尺寸、規(guī)格格檢查項目規(guī)定值或允許偏差差檢查結(jié)果布設(shè)示意圖錨桿拔力錨桿數(shù)量（根）孔位(mm)鉆孔深度(mm))孔徑(mm)墊板安設(shè)外觀鑒定檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨立抽檢國家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨立抽檢鋼筋網(wǎng)支護檢查表合同段：樁號：K+～K+隧檢9表工程名稱檢查部位及樁號鋼筋網(wǎng)層數(shù)檢查項目規(guī)定值或允許偏差差檢查結(jié)果網(wǎng)格尺寸(mm))鋼筋網(wǎng)保護層厚度度(mm)與受噴巖面的間隙隙(mm)網(wǎng)的長、寬(mmm)鋼筋規(guī)格銹蝕情況鋼筋網(wǎng)片固定情況況：示意圖鋼筋網(wǎng)片搭接情況況：檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨立抽檢國家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨立抽檢噴射混凝土支護檢查表合同段：樁號：K+～K+隧檢10表工程名稱檢查部位圍巖級別設(shè)計厚度（cm）設(shè)計強度（MPaa）噴射混凝土設(shè)備型型號、規(guī)格：：使用原材料質(zhì)量及及施工配合比比：第一層起始時間，巖巖面情況，分分層噴護情況況：最后一層噴護時間間及外觀情況況：鋼筋網(wǎng)片設(shè)置位置置及固定情況況：檢查項目規(guī)定值或允許偏差差檢查結(jié)果噴射砼強度（MPPa）厚度檢查(mm))空洞檢查平整度(mm)外觀鑒定檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨立抽檢國家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨立抽檢排水半管檢查表合同段：樁號：K+～K+隧檢11表工程名稱檢查樁號及部位檢查日期排水半管型號、材材質(zhì)、規(guī)格：：排水管敷設(shè)情況：：與縱向排水管聯(lián)接接情況：質(zhì)量綜合評價：檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨立抽檢國家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨立抽檢仰拱（隧底）檢查表合同段：樁號：K+～K+隧檢12表工程名稱檢查樁號及部位圍巖級別檢查項目規(guī)定值或允許偏差差檢查結(jié)果混凝土強度（MPPa）仰拱厚度（mm）鋼筋保護層厚度((mm)施工前隧底清理情情況，混凝土土外觀鑒定：：施工混凝土方量，片片石混凝土及及片石數(shù)量：：施工時縱向排水管管設(shè)置情況，縱縱向排水管與與橫向排水管管及排水半管管的聯(lián)結(jié)情況況：施工前后隧底、仰仰拱高程（附附示意圖）：：檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨立抽檢國家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨立抽檢防水層施工檢查表合同段：樁號：K+～K+隧檢13表工程名稱檢查部位檢查日期檢查項目規(guī)定值或允許偏差差檢查結(jié)果搭接長度（mm）縫寬（mm）焊接粘接固定點間距（m）防水材料材質(zhì)、規(guī)格防水材料外觀及防防水板焊接情情況檢查防水材料布設(shè)情況況鋪設(shè)防水板前初期期支護驗收情情況初期支護表面及外外觀情況檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨立抽檢國家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨立抽檢排水管安設(shè)檢查表合同段：樁號：K+～K+隧檢14表工程名稱檢查范圍檢查部位檢查日期排水管型號、規(guī)格格、材質(zhì)：點點位樁號項目左／右左／右左／右左／右左／右左/右高程(m)設(shè)計實測誤差排水管口布設(shè)位置置及T接：（中心心排水管軸線線偏位）1、2、3、4、5、接頭連接及安設(shè)：：過濾層及管基設(shè)置置：檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨立抽檢國家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨立抽檢檢修道、電纜溝檢查表合同段：樁號：K+～K+隧檢15表工程名稱檢查范圍項目左左右側(cè)樁號高程檢測溝底溝頂設(shè)計（m）實測（m）誤差（mm）設(shè)計（m）實測（m）誤差（mm）項目左右右側(cè)樁號水平寬度檢測中線至溝外緣寬度度檢查道寬度設(shè)計（m）實測（m）誤差（mm）設(shè)計（m）實測（m）誤差（mm）鋼筋混凝土蓋板質(zhì)質(zhì)量及安裝檢檢查：溝身混凝土質(zhì)量：：預(yù)埋件及預(yù)留孔洞洞：檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨立抽檢國家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨立抽檢模筑混凝土模板檢查表合同段：樁號：K+～K+隧檢16表工程名稱檢查部位及樁號圍巖級別內(nèi)拱頂高程（m）設(shè)計拱頂中線與隧道中中線偏差（mm）實測內(nèi)拱腳寬度（m）設(shè)計實測襯砌厚度檢查（襯砌大樣及取點示示意圖）點位設(shè)計厚度(cm))實測厚度（cm）超（+）、欠（-）端頭處窗口處端頭處窗口處①②③④⑤⑥⑦⑧超挖處理情況模板板縫、平整、脫脫模劑、固定定情況堵頭板安設(shè)與固定定伸縮疑、沉降縫、工工作縫處治，止水帶、止水膏安安治情況其他：預(yù)留孔洞、預(yù)預(yù)埋件設(shè)置檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨立抽檢國家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨立抽檢隧道襯砌鋼筋檢查表合同段：樁號：K+～K+隧檢17表工程名稱檢查部位檢查日期主筋直徑主筋根數(shù)檢查項目規(guī)定值或允許偏差差檢查結(jié)果主筋間距（mm）兩層鋼筋間距（mmm）箍筋間距（mm）鋼筋加工長度（mmm）保護層厚度（mmm）接頭方式焊接長度綁扎長度受拉Ⅰ級Ⅱ級受壓Ⅰ級Ⅱ級銹蝕程度檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨立抽檢國家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨立抽檢隧道止水帶（止水材）檢查表合同段：樁號：K+～K+隧檢18表工程名稱檢查部位檢查日期檢查項目規(guī)定值和允許偏差差檢查結(jié)果縱向偏離（mm）偏離襯砌中心線（mm）止水帶布設(shè)及固定情況下一節(jié)襯砌施工前前止水帶外露露長度及固定定情況檢查檢查記錄外觀鑒定：檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨立抽檢國家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨立抽檢（明洞）混凝土襯砌檢查表合同段：樁號：K+～K+隧檢19表工程名稱樁號檢查日期檢查項目規(guī)定值或允許偏差差檢查結(jié)果混凝土強度（MPPa）襯砌厚度(mm))平整度(mm)接縫處治情況（mmm）外觀情況項目部位缺陷面積或長度所占比例（%）蜂窩（cm2）麻面（cm2）露筋掉角（cm22）錯臺（mm）明洞大樣圖檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨立抽檢國家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨立抽檢現(xiàn)場監(jiān)控量測（周邊收斂）檢查表合同段：樁號：K+～K+隧檢20表工程名稱樁號量測斷面編號測點（線）編號測量時間觀測值溫度修正值修正后觀測值相對第一次收斂值值相對上次收斂值間隔時間收斂速率備注年月日時溫度ⅠⅡ平均值℃mmmmmmmmm℃mmmmmmmdmm/d測量斷面布點示意意圖：監(jiān)理意見：測量監(jiān)理工程師監(jiān)理獨立抽檢國家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨立抽檢現(xiàn)場監(jiān)控量測（沉降觀測）記錄表合同段：樁號：K+～K+隧檢21表隧道名稱開挖日期初讀日期測點號備注初始值測量值日期測值計算差值測值計算差值測值計算差值測值計算差值測值計算差值測量斷面布點示意意圖：監(jiān)理意見：測量監(jiān)理工程師監(jiān)理獨立抽檢國家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨立抽檢隧道總體檢查記錄表合同段：樁號：K+～K+隧檢22表工程名稱檢查日期檢查項目規(guī)定值或允許偏差差檢查結(jié)果車行道寬度（mmm）凈總寬（mm）隧道凈高（mm）隧道偏位（mm）路線中心線與隧道道中心線的銜銜接（mm）邊坡、仰坡檢查結(jié)