項目七血栓與止血檢驗任務(wù)一血漿凝血酶原時間任務(wù)二活化部分凝血活酶時間任務(wù)三纖維蛋白原含量任務(wù)四血栓與止血帥選檢查項目七血栓與止血常用篩查試驗血栓與止血基本理論

生理情況下，血液在血管內(nèi)流動，不會溢出血管外引起出血，也不會在血管內(nèi)凝固引起血栓。與人體具有完善的止凝血和抗凝血功能有關(guān)

微血管損傷后止血機理9血管壁的止血作用血小板的止血作用凝血因子的作用抗血液凝固系統(tǒng)

第一節(jié)血管壁的止血作用

內(nèi)膜層:內(nèi)皮細胞、基底膜中膜層:平滑肌外膜層:結(jié)締組織

一、血管壁的結(jié)構(gòu)二、血管壁的止血功能內(nèi)皮細胞受損血管收縮（一）收縮血管（二）釋放促栓物質(zhì)1.vWF-激活血小板2.內(nèi)皮素、血管緊張素血管進一步收縮VWF3.TF啟動外源性凝血4.基底膠原暴露FⅫ啟動內(nèi)源性凝血vWF血小板活性因子組織因子內(nèi)皮素血管緊張素促栓平滑肌膠原纖維彈性纖維抗栓u-PAt-PAAT-ⅢTMPGI2、NO（三）釋放抗栓物質(zhì)第二節(jié)血小板的止血功能血小板——四處堵漏的快速反應(yīng)部隊（一）血小板的表面結(jié)構(gòu)（二）血小板骨架系統(tǒng)和收縮蛋白（三）血小板細胞器和內(nèi)容物（四）血小板特殊膜系統(tǒng)一．血小板的結(jié)構(gòu)（一）血小板的表面結(jié)構(gòu)膜GPⅠbGPⅠbGPⅠbGPⅠbGPⅡbGPⅢaGPⅡbGPⅢaGPⅡbGPⅢavWFvWFvWFvWF收縮蛋白肌動蛋白等GPⅡb-ⅢaGPⅡb-ⅢaGPⅡb-Ⅲa內(nèi)容物

鞘磷脂

磷磷脂酰膽堿（PC）膜脂磷脂酰乙醇胺（PE）甘油磷脂磷脂酰絲氨酸（PS）脂磷脂酰肌醇（PI）膽固醇溶血卵磷脂質(zhì)糖脂（二）血小板骨架系統(tǒng)和收縮蛋白

骨架系統(tǒng)和收縮蛋白是指膜內(nèi)側(cè)的微管（microtubules）、微絲（microfilaments）和膜下細絲（submembranefilaments）

纖維蛋白原（Fg）ADP

vWFATP

凝血因子Ⅴ、ⅧcAMP

血小板促生長因子（PDGF）5-HTβ-血小板促生長因子（β-TG）Ca2+

血小板第4因子（PF4）（三）血小板α-顆粒、致密顆粒的部分內(nèi)容物α-顆粒致密顆粒（四）血小板特殊膜系統(tǒng)

1、開放管道系統(tǒng)（opencanalicularsystem，OCS）

2、致密管道系統(tǒng)（densetubularsystem，DTS）二．血小板的花生四烯酸代謝

三．血小板的功能

指血小板粘附與血管內(nèi)皮下組分或其他物質(zhì)表面的能力。

1.粘附因素（1）血管內(nèi)皮下成分或異物表面（2）GPⅠb-Ⅸ復(fù)合物（3）其他

2.粘附機制（一）粘附功能（adhension）vWFGPⅠb-Ⅸ膠原纖維GPⅡb-Ⅲa纖維蛋白原GPⅡb-Ⅲa血小板血小板GPⅡb-Ⅲa纖維蛋白原纖維蛋白原血小板血小板黏附聚集

指血小板與血小板之間相互粘附形成血小板團的功能。

1.聚集因素（1）GPⅡb-Ⅲa復(fù)合物（2）纖維蛋白原（Fg）（3）Ca2+

（4）血小板被激活

2.血小板的聚集機制（二）聚集功能（aggregation）vWFGPⅠb-Ⅸ膠原纖維GPⅡb-Ⅲa纖維蛋白原GPⅡb-Ⅲa血小板血小板GPⅡb-Ⅲa纖維蛋白原纖維蛋白原血小板血小板黏附聚集3.血小板的聚集類型（1）第一相聚集：指由外源性致聚劑誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)。它與GPⅡb-Ⅲa與Fg的相互反應(yīng)有關(guān)。（2）第二相聚集：指由血小板釋放出的內(nèi)源性致聚劑誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)。

激活血小板的物質(zhì)稱為致聚劑或誘導(dǎo)劑。

弱：ADP、腎上腺素、去甲腎上腺素、血管加壓素、5-HT

中等：TXA2

強：凝血酶、膠原、A23187

指體內(nèi)血小板活化后或體外血小板被機械或誘聚劑等激活后,血小板α、γ及溶酶體等貯存顆粒中的內(nèi)容物通過OCS釋放到血小板外的過程。

(三)釋放反應(yīng)(release)1.釋放因素（1）誘聚劑：（2）完整的骨架系統(tǒng)：完整的骨架系統(tǒng)是釋放反應(yīng)的基本條件。（3）Ca2+：血小板釋放反應(yīng)需要Ca2+的參與。2.釋放機制

誘聚劑作用于血小板膜上的相應(yīng)受體，釋放出Ca2+，使血小板胞質(zhì)內(nèi)Ca2+濃度增高。Ca2+促進肌動蛋白聚合形成微絲，肌動蛋白結(jié)合蛋白結(jié)合到肌動蛋白微絲中，組成交聯(lián)的微絲；Ca2+激活肌球蛋白輕鏈激酶，使肌球蛋白輕鏈磷酸化，促進肌球蛋白聚合形成微絲。肌動蛋白微絲和肌球蛋白微絲相互作用，收縮蛋白使貯存顆粒移向中央，貯存顆粒膜與OCS膜融合，顆粒內(nèi)容物經(jīng)OCS向外釋放。血小板血栓素A2

5HT縮血管PF3凝血反應(yīng)FⅫFⅪ前激肽釋放酶高分子量激肽原FⅫa

FⅪa誘導(dǎo)更多的血小板聚集ADP、腎上腺素（四）血小板的促凝作用

血小板在纖維蛋白網(wǎng)架結(jié)構(gòu)中心，血小板變形后的偽足可以搭在纖維蛋白上，由于肌動蛋白細絲和肌球蛋白粗絲的相互作用，偽足可向心性收縮，使纖維蛋白束彎曲，在擠出纖維蛋白網(wǎng)隙中血清的同時，也加固了血凝塊，有利于止血和血栓形成。(五)血塊收縮血管因素血小板因素有序、逐級放大的激活凝血因子纖維蛋白形成白色血栓紅色血栓

生理條件下，凝血因子一般處于無活性狀態(tài)。第三節(jié)凝血因子的作用ⅠⅫ組織損傷ⅦTFⅦaPF3Ca+++ⅠaⅫPF3Ca2+ⅨaⅧaⅨ血管內(nèi)皮損傷ⅫⅫaⅨⅪaⅩⅤ凝血酶原纖維蛋白原1Ca++ⅩaⅤaPF3①凝血活酶凝血酶②纖維蛋白③Ca2+激活因子,加速穩(wěn)定性纖維蛋白形成ⅫⅠ加速凝血酶原向凝血酶的轉(zhuǎn)變誘導(dǎo)血小板的不可逆性聚集，加速其活化和釋放反應(yīng)激活因子Ⅻ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ激活蛋白C系統(tǒng)，增強纖維蛋白溶解活性凝血酶②1Ca++ⅩaⅤaPF3①凝血活酶

血管壁受損TF釋放啟動外源凝血釋放5-HTTXA2膠原暴露激活血小板血小板血栓VWF血栓與止血的病理過程血腫壓迫血管收縮血流變緩ET啟動內(nèi)源凝血

血栓形成止

血血液凝固過程動畫止血

抗血栓第四節(jié)抗血液凝固系統(tǒng)一抗凝系統(tǒng)

細胞抗凝體液抗凝

血管內(nèi)皮細胞單核–巨噬細胞系統(tǒng)抗凝血酶（AT）系統(tǒng)蛋白Ｃ（PC）系統(tǒng)組織因子途徑抑制物（TFPI）

部分細胞抗凝作用

滅活凝血蛋白產(chǎn)生抗凝和激活抗凝物質(zhì)

單核巨噬細胞組織凝血活酶巨球蛋白（α2MG

）

凝血酶抗胰蛋白（α1AT）

肝IXa、Xa

、VIIa

抗凝血酶III（AT-III）蛋白C、蛋白S

血管內(nèi)皮細胞AT-III、PGI2、α2MG

血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）激活蛋白C1．抗凝血酶（AT）系統(tǒng)：

包括AT和肝素

肝素AT-III凝血酶絲氨酸AT-III抗凝機制絲氨酸位點2.蛋白C系統(tǒng)

蛋白C（PC）蛋白C系統(tǒng)蛋白S（PS）包括血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）內(nèi)皮細胞蛋白C受體（EPCR）蛋白C的抗凝途徑BloodFlowThrombomodulinProteinCAPC損傷處下游的抗凝作用ThrombinThrombinThrombus血管損傷處發(fā)生的血栓EPCRPCPSAPC凝血活酶TM凝血酶凝血酶原PF3Ca++ⅨaⅧ2．蛋白Ｃ（PC）系統(tǒng)

1Ca++ⅩaⅤaPF3①凝血活酶ⅩEPCRVIIIai蛋白C的主要抗凝作用BloodFlowVIIIaVaThrombusVaiAPCAPCPSPSFactorVLeidenVaia、滅活Va、VIIIa；b、抑制X因子與血小板膜磷脂的結(jié)合；c、激活纖溶系統(tǒng)，通過滅活纖溶酶原激活物抑制物（PAI-1），促進纖溶；d、增強AT-III與凝血酶的結(jié)合。3．組織因子途徑抑制物（TFPI）FⅩaTF/ⅦaCa++ⅩaPF3Ca++ⅨaⅧⅨ血管內(nèi)皮損傷ⅫⅫaⅨⅪaⅩⅤ凝血酶原凝血酶纖維蛋白纖維蛋白原1Ca++ⅩaⅤaPF3①凝血活酶②③ⅠⅫ組織損傷ⅦTFⅦaPF3Ca+++ⅠaⅫATATAPCAPCTFPITFPIAPC

組成

1、纖溶酶原（PLG）及纖溶酶（PL）

2、纖溶酶原激活劑（tPA、uPA）

3、纖溶酶原激活物抑制物（PAI）,纖溶酶抑制物（PI）

4、纖維蛋白（Fb）、纖維蛋白原（Fbg）及其降解產(chǎn)物（FDP）二、纖維蛋白溶解系統(tǒng)（二）纖維蛋白（原）降解機制D-dimer形成示意圖

纖溶酶D-dimer纖維蛋白原纖維蛋白凝血酶1、碎片X（X’）：由于與Fg和FM的結(jié)構(gòu)相似，故可與Fg競爭凝血酶，并可與FM形成復(fù)合物，故他們阻止FM的交聯(lián)。2、碎片Y（Y’）：可抑制FM的聚合及（或）抑制FM形成不溶性纖維蛋白。3、碎片D和E（E’）：碎片D抑制FM的聚合；碎片E（E’）竟爭凝血酶而具有抗凝作用。4、極附屬物A、B、C、H：可延長活化部分凝血活酶時間。活化部分凝血活酶時間測定

activatedpartialthromboplastintime，APTT一、原理APTT

Ca2+腦磷脂白陶土

Ca2+腦磷脂部分凝血活酶

二、操作（一）APTT手工法(試管法）血漿0.1ml＋APTT試劑各0.1ml+CaCl20.1ml

（混勻計時）結(jié)果觀察：緩慢傾斜試管，觀察液體流動狀態(tài)，流動停止停止計時

參考值25～45s(二）儀器法

37℃水浴5min37℃溫浴APTT延長縮短因子VIII、IX、XI活性減低高凝狀態(tài)三、臨床意義

肝素抗凝監(jiān)測APTT糾正試驗

于患者血漿中分別加入1/4的正常新鮮血漿、硫酸鋇吸附血漿、正常血清，再作APTT試驗。硫酸鋇吸附血漿VIII、XI、XII

正常血清IX、XI、XII

新鮮血漿VIII、IX、XI、XII血友病甲血友病乙FⅪ缺乏正常血漿硫酸鋇吸附血漿（缺Ⅸ）正常血清(缺Ⅷ)APTT糾正試驗----血友病糾正不糾正糾正糾正糾正糾正不糾正患者血漿糾正糾正凝血酶原時間測定Prothrombintime，PT一、原理

Ca2+腦磷脂PT組織因子Ca2+

磷脂

1、直接報告患者及正常對照的PT秒數(shù)

2、報告凝血酶原時間比值（PTR）

PTR=受檢者PT（秒）/正常對照PT（秒）

3、報告國際標準化比值（INR）

INR=PTRISI二、報告方式

組織凝血活酶的國際敏感指數(shù)（internation

sensetivity

index,ISI）是用組織凝血活酶試劑與ISI已知的國際參比品或經(jīng)其標定過的參比品之間敏感度相比較的一個參數(shù)。測定方法：用多份凝血因子水平不同的血漿（包括正常人和口服抗凝劑患者的血漿），用參比品測得它們的PT的對數(shù)（lgPT），再用待標定的組織凝血活酶測得它們的lgPT，以前者為縱坐標，后者為橫坐標作圖，經(jīng)回歸求得直線斜率。待標定的組織凝血活酶的ISI=已知的ISI×斜率PT延長縮短因子II、V、VII、X、Fg活性減低高凝狀態(tài)三、臨床意義

口服雙香豆素類抗凝藥物監(jiān)測要保證止凝血檢驗的質(zhì)量

必須做好以下十點：1.采血須順利，盡量用大號針頭，動作要輕柔；2.標本用加蓋有刻度標記的塑料試管或硅化管收集；3.抗凝劑用109mmol/L的枸櫞酸鈉，抗凝劑與血液的比例為1:9；當Hct

增高>55%或<25%時，務(wù)必對抗凝劑用量或濃度進行調(diào)整：抗凝劑用量(ml)=0.00185x全血量(ml)x[1-Hct(%)]紅細胞壓積（%）枸櫞酸鈉溶液（%）＜105.6310-205.3220-553.1355-602.6960-702.19＞701.574.標本采集至檢驗時間PT＜4小時，APTT＜2

小時，一些因子活性檢測要求即刻試驗；5.使用儀器推薦或配套的試劑，使用時嚴格按照說明書，注意有效期和穩(wěn)定性；6.反應(yīng)溫度控制在（37±1）℃；7.手工操作必須做正常對照，復(fù)管檢測；8.正確使用正常對照血漿及參比血漿；9.每天堅持室內(nèi)質(zhì)控，積極參加室間質(zhì)評；10.建立本實驗室的參考范圍。凝血酶時間測定及甲苯胺藍糾正試驗

thrombintime,TT

一、原理:

凝血酶TT二、結(jié)果判斷：

正常人凝血酶時間一般在16-18s，超過正常對照3s或在20s以上視為延長；如正常對照在20s以上，則超過5s為延長。加甲苯胺藍后TT明顯縮短，與未加甲苯胺藍的TT比較相差5s以上，視為糾正。TT延長血漿抗凝物質(zhì)增多纖維蛋白原異常甲苯胺藍能糾正甲苯胺藍不能糾正

鏈激酶、尿激酶溶栓治療監(jiān)測指標

纖維蛋白原異常

高纖維蛋白原血癥為心腦血管血栓形成的獨立危險因素。量增高嚴重肝病營養(yǎng)不良DIC減低老年人、慢性感染腫瘤、應(yīng)激、口服避孕藥期間等任務(wù)四血栓與止血基本理論

生理情況下，血液在血管內(nèi)流動，不會溢出血管外引起出血，也不會在血管內(nèi)凝固引起血栓。與人體具有完善的止凝血和抗凝血功能有關(guān)

微血管損傷后止血機理89血管壁的止血作用血小板的止血作用凝血因子的作用抗血液凝固系統(tǒng)

第一節(jié)血管壁的止血作用

內(nèi)膜層:內(nèi)皮細胞、基底膜中膜層:平滑肌外膜層:結(jié)締組織

一、血管壁的結(jié)構(gòu)二、血管壁的止血功能內(nèi)皮細胞受損血管收縮（一）收縮血管（二）釋放促栓物質(zhì)1.vWF-激活血小板2.內(nèi)皮素、血管緊張素血管進一步收縮VWF3.TF啟動外源性凝血4.基底膠原暴露FⅫ啟動內(nèi)源性凝血vWF血小板活性因子組織因子內(nèi)皮素血管緊張素促栓平滑肌膠原纖維彈性纖維抗栓u-PAt-PAAT-ⅢTMPGI2、NO（三）釋放抗栓物質(zhì)第二節(jié)血小板的止血功能血小板——四處堵漏的快速反應(yīng)部隊（一）血小板的表面結(jié)構(gòu)（二）血小板骨架系統(tǒng)和收縮蛋白（三）血小板細胞器和內(nèi)容物（四）血小板特殊膜系統(tǒng)一．血小板的結(jié)構(gòu)（一）血小板的表面結(jié)構(gòu)膜GPⅠbGPⅠbGPⅠbGPⅠbGPⅡbGPⅢaGPⅡbGPⅢaGPⅡbGPⅢavWFvWFvWFvWF收縮蛋白肌動蛋白等GPⅡb-ⅢaGPⅡb-ⅢaGPⅡb-Ⅲa內(nèi)容物

鞘磷脂

磷磷脂酰膽堿（PC）膜脂磷脂酰乙醇胺（PE）甘油磷脂磷脂酰絲氨酸（PS）脂磷脂酰肌醇（PI）膽固醇溶血卵磷脂質(zhì)糖脂（二）血小板骨架系統(tǒng)和收縮蛋白

骨架系統(tǒng)和收縮蛋白是指膜內(nèi)側(cè)的微管（microtubules）、微絲（microfilaments）和膜下細絲（submembranefilaments）

纖維蛋白原（Fg）ADP

vWFATP

凝血因子Ⅴ、ⅧcAMP

血小板促生長因子（PDGF）5-HTβ-血小板促生長因子（β-TG）Ca2+

血小板第4因子（PF4）（三）血小板α-顆粒、致密顆粒的部分內(nèi)容物α-顆粒致密顆粒（四）血小板特殊膜系統(tǒng)

1、開放管道系統(tǒng)（opencanalicularsystem，OCS）

2、致密管道系統(tǒng)（densetubularsystem，DTS）二．血小板的花生四烯酸代謝

三．血小板的功能

指血小板粘附與血管內(nèi)皮下組分或其他物質(zhì)表面的能力。

1.粘附因素（1）血管內(nèi)皮下成分或異物表面（2）GPⅠb-Ⅸ復(fù)合物（3）其他

2.粘附機制（一）粘附功能（adhension）vWFGPⅠb-Ⅸ膠原纖維GPⅡb-Ⅲa纖維蛋白原GPⅡb-Ⅲa血小板血小板GPⅡb-Ⅲa纖維蛋白原纖維蛋白原血小板血小板黏附聚集

指血小板與血小板之間相互粘附形成血小板團的功能。

1.聚集因素（1）GPⅡb-Ⅲa復(fù)合物（2）纖維蛋白原（Fg）（3）Ca2+

（4）血小板被激活

2.血小板的聚集機制（二）聚集功能（aggregation）vWFGPⅠb-Ⅸ膠原纖維GPⅡb-Ⅲa纖維蛋白原GPⅡb-Ⅲa血小板血小板GPⅡb-Ⅲa纖維蛋白原纖維蛋白原血小板血小板黏附聚集3.血小板的聚集類型（1）第一相聚集：指由外源性致聚劑誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)。它與GPⅡb-Ⅲa與Fg的相互反應(yīng)有關(guān)。（2）第二相聚集：指由血小板釋放出的內(nèi)源性致聚劑誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)。

激活血小板的物質(zhì)稱為致聚劑或誘導(dǎo)劑。

弱：ADP、腎上腺素、去甲腎上腺素、血管加壓素、5-HT

中等：TXA2

強：凝血酶、膠原、A23187

指體內(nèi)血小板活化后或體外血小板被機械或誘聚劑等激活后,血小板α、γ及溶酶體等貯存顆粒中的內(nèi)容物通過OCS釋放到血小板外的過程。

(三)釋放反應(yīng)(release)1.釋放因素（1）誘聚劑：（2）完整的骨架系統(tǒng)：完整的骨架系統(tǒng)是釋放反應(yīng)的基本條件。（3）Ca2+：血小板釋放反應(yīng)需要Ca2+的參與。2.釋放機制

誘聚劑作用于血小板膜上的相應(yīng)受體，釋放出Ca2+，使血小板胞質(zhì)內(nèi)Ca2+濃度增高。Ca2+促進肌動蛋白聚合形成微絲，肌動蛋白結(jié)合蛋白結(jié)合到肌動蛋白微絲中，組成交聯(lián)的微絲；Ca2+激活肌球蛋白輕鏈激酶，使肌球蛋白輕鏈磷酸化，促進肌球蛋白聚合形成微絲。肌動蛋白微絲和肌球蛋白微絲相互作用，收縮蛋白使貯存顆粒移向中央，貯存顆粒膜與OCS膜融合，顆粒內(nèi)容物經(jīng)OCS向外釋放。血小板血栓素A2

5HT縮血管PF3凝血反應(yīng)FⅫFⅪ前激肽釋放酶高分子量激肽原FⅫa

FⅪa誘導(dǎo)更多的血小板聚集ADP、腎上腺素（四）血小板的促凝作用

血小板在纖維蛋白網(wǎng)架結(jié)構(gòu)中心，血小板變形后的偽足可以搭在纖維蛋白上，由于肌動蛋白細絲和肌球蛋白粗絲的相互作用，偽足可向心性收縮，使纖維蛋白束彎曲，在擠出纖維蛋白網(wǎng)隙中血清的同時，也加固了血凝塊，有利于止血和血栓形成。(五)血塊收縮血管因素血小板因素有序、逐級放大的激活凝血因子纖維蛋白形成白色血栓紅色血栓

生理條件下，凝血因子一般處于無活性狀態(tài)。任務(wù)三凝血因子的作用ⅠⅫ組織損傷ⅦTFⅦaPF3Ca+++ⅠaⅫPF3Ca2+ⅨaⅧaⅨ血管內(nèi)皮損傷ⅫⅫaⅨⅪaⅩⅤ凝血酶原纖維蛋白原1Ca++ⅩaⅤaPF3①凝血活酶凝血酶②纖維蛋白③Ca2+激活因子,加速穩(wěn)定性纖維蛋白形成ⅫⅠ加速凝血酶原向凝血酶的轉(zhuǎn)變誘導(dǎo)血小板的不可逆性聚集，加速其活化和釋放反應(yīng)激活因子Ⅻ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ激活蛋白C系統(tǒng)，增強纖維蛋白溶解活性凝血酶②1Ca++ⅩaⅤaPF3①凝血活酶

血管壁受損TF釋放啟動外源凝血釋放5-HTTXA2膠原暴露激活血小板血小板血栓VWF血栓與止血的病理過程血腫壓迫血管收縮血流變緩ET啟動內(nèi)源凝血

血栓形成止

血血液凝固過程動畫止血

抗血栓第四節(jié)抗血液凝固系統(tǒng)一抗凝系統(tǒng)

細胞抗凝體液抗凝

血管內(nèi)皮細胞單核–巨噬細胞系統(tǒng)抗凝血酶（AT）系統(tǒng)蛋白Ｃ（PC）系統(tǒng)組織因子途徑抑制物（TFPI）

部分細胞抗凝作用

滅活凝血蛋白產(chǎn)生抗凝和激活抗凝物質(zhì)

單核巨噬細胞組織凝血活酶巨球蛋白（α2MG

）

凝血酶抗胰蛋白（α1AT）

肝IXa、Xa

、VIIa

抗凝血酶III（AT-III）蛋白C、蛋白S

血管內(nèi)皮細胞AT-III、PGI2、α2MG

血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）