手術(shù)室各種記錄單書寫規(guī)范

卞潔潔CompanyLogoCompanyLogo1.書寫的基本原則2.書寫的要求3.修改要求4.與手術(shù)安全有關(guān)的手術(shù)專科護(hù)理文書CompanyLogo

1.書寫的基本原則有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益避免醫(yī)療糾紛CompanyLogo

2.書寫的要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；簡明扼要、清晰動態(tài)、不重復(fù)記錄；護(hù)理措施得當(dāng)全面、承上啟下、反映?？铺攸c(diǎn)、體現(xiàn)護(hù)理行為、前后內(nèi)部不矛盾，有效果評價(jià)；使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文；書寫時(shí)間強(qiáng)調(diào)實(shí)時(shí)性，即隨時(shí)做隨時(shí)記，并由相應(yīng)護(hù)士及時(shí)簽全名，進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期的護(hù)士書寫的護(hù)理記錄應(yīng)有注冊護(hù)士審閱并簽名（分子式簽名）；因搶救而未及時(shí)書寫護(hù)理記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；書寫文字工整、字跡清晰、語句通順，使用黑筆或藍(lán)黑墨水筆書寫；明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行、誰簽名、誰負(fù)責(zé)。

CompanyLogo不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，出現(xiàn)錯字應(yīng)用雙線劃在錯字上，護(hù)士本人寫錯5個字以上要求重抄。護(hù)長及上級護(hù)士審核修改下級護(hù)士的記錄時(shí)，要用紅色簽字筆并簽名注明修改時(shí)間（每修改一處應(yīng)有修改者在本班段簽名和日期）修改時(shí)要保持原記錄清楚可辯。每頁修改5處以上須重抄，重抄時(shí)應(yīng)是原記錄者重抄并簽名。3.修改要求CompanyLogo

手術(shù)患者運(yùn)送交接單

手術(shù)護(hù)理記錄單

手術(shù)安全核查單

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估單

另設(shè)：

手術(shù)病人交接記錄單

手術(shù)病人壓瘡評估預(yù)防記錄單

須放在病歷中，可復(fù)印4.與手術(shù)安全有關(guān)的手術(shù)?？谱o(hù)理文書包括:CompanyLogo手術(shù)患者運(yùn)送交接單手術(shù)患者運(yùn)送交接單是為患者所做全部術(shù)前準(zhǔn)備工作的綜合記錄。包括：一、患者身份核對二、術(shù)前準(zhǔn)備工作三、帶入手術(shù)室物品核對CompanyLogo

CompanyLogoCompanyLogo手術(shù)安全核查單手術(shù)安全核查單是指在麻醉、手術(shù)開始實(shí)施前，實(shí)施暫停程序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士對手術(shù)患者身份及手術(shù)部位等信息進(jìn)行術(shù)前最后確認(rèn)和核對。在此程序后，方可開始實(shí)施消毒、麻醉和手術(shù)。CompanyLogoCompanyLogo手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用手術(shù)器械、敷料的記錄，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況，所用各種器械和敷料的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。