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瀘州市高橋區(qū)東邊學(xué)校教職工健康狀況監(jiān)測(cè)記錄表姓名：性別：年齡：家庭住址：聯(lián)系

日期是否健康是否有以下病癥是否就醫(yī)診斷結(jié)果是否醫(yī)學(xué)隔離共同居住家庭成員是否健康假期是否曾前往疫情防控重點(diǎn)地區(qū)是否接觸過疫情防控重點(diǎn)地區(qū)人員是*發(fā)熱咳嗽腹瀉是*疑似成奧確診成濃其他是否是r：是否是否是無(wú)無(wú)無(wú)否無(wú)無(wú)無(wú)否是否否無(wú)無(wú)無(wú)否無(wú)無(wú)無(wú)否是否否是無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)否是否否要求:.請(qǐng)各位教職工〔含臨聘人員〕自行下載，雙面打印并認(rèn)真理解本登記表，如實(shí)填報(bào)，在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)填“是〃或“否〃。承諾人簽名日期為返校前一天。.保確每個(gè)教職工一張表，每日一登記。.按上級(jí)通知要求，待教職工開學(xué)時(shí)交驗(yàn)本表后入校?！菊f明】：疫情防控重點(diǎn)區(qū)域主要是指湖北、浙江、廣東、河南、湖南、重慶、瀘州（有確診病例的鎮(zhèn)街）。【承諾】：根據(jù)新冠肺炎疫情防控工作需要，從2月18日起，按照學(xué)校要求，對(duì)每日行蹤及健康狀況進(jìn)行了監(jiān)測(cè)、上報(bào)?，F(xiàn)鄭重承諾：上報(bào)的監(jiān)測(cè)信息全部真實(shí)、合法、有效，對(duì)因遭報(bào)、瞞報(bào)、漏報(bào)所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。承諾人：日期：

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