銅陵市市轄區(qū)及開發(fā)區(qū)新農(nóng)合2012年實施方案童江云銅陵市市轄區(qū)及開發(fā)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療2012年實施方案根據(jù)《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案（2012版）》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2011〕44號）精神，在總結(jié)2011年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）工作經(jīng)驗基礎(chǔ)上，結(jié)合實際，制定本方案。一、目標(biāo)和原則（一）目標(biāo)在市轄區(qū)和市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)農(nóng)村實施以住院補償為主、兼顧門診受益的新農(nóng)合制度，參合率達95%以上，以減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民健康保障水平，緩解因病致貧、因病返貧矛盾。（二）基本原則（一）引導(dǎo)參合人員一般常見病首先在門診就診；確需住院的，首選當(dāng)?shù)鼗鶎佣c醫(yī)療機構(gòu)住院；對必須到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病，進一步提高其補償比例。（二）新農(nóng)合補償與農(nóng)村醫(yī)療救助相結(jié)合，對重大疾病提高保障待遇，對符合醫(yī)療救助條件的再給予救助，切實減輕大病患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，有效緩解參合人員看不起病和因病致貧返貧現(xiàn)象的發(fā)生。（三）自愿參加，多方籌資，以收定支，適度保障。農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新農(nóng)合，遵守有關(guān)規(guī)章制度，按時足額繳納參合費用。市、區(qū)按1：1比例給予資金支持。失地農(nóng)民以及雖然有城鎮(zhèn)戶口但在城鎮(zhèn)無固定職業(yè)且事實上長期居住在農(nóng)村的居民，可以自愿選擇參加戶籍所在地區(qū)的新農(nóng)合，但不得重復(fù)參加其他政府舉辦的基本醫(yī)療保險；農(nóng)村戶口的中小學(xué)生應(yīng)跟隨家長一起參加新農(nóng)合。已經(jīng)跟隨家長參加新農(nóng)合的中小學(xué)生，不再參加由政府舉辦的其他醫(yī)療保險，以免重復(fù)繳費，增加農(nóng)民家庭負(fù)擔(dān)。（四）統(tǒng)一管理，分級負(fù)責(zé)。市新農(nóng)合管理中心負(fù)責(zé)新農(nóng)合的日常工作。各區(qū)政府負(fù)責(zé)本轄區(qū)新農(nóng)合宣傳、發(fā)動、籌資等工作。二、籌資標(biāo)準(zhǔn)新農(nóng)合制度采取個人繳費、政府資助和集體扶持相結(jié)合的籌資機制。2012年度每人籌資320元建立新農(nóng)合基金。（一）市轄區(qū)及開發(fā)區(qū)所有戶口在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）的農(nóng)業(yè)人口（含農(nóng)村戶口的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工）以家庭為單位，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)每人每年50元。農(nóng)村五保戶、低保戶和重點優(yōu)扶對象由大病救助基金資助參合。符合計劃生育政策的獨女戶、雙女戶參合費用可由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）政府或村代繳。各區(qū)負(fù)責(zé)收繳參合金，并向農(nóng)戶出具收款憑證。（二）各級財政按每人每年270元標(biāo)準(zhǔn)補助，扣除中央財政和省財政補助后，市和各區(qū)財政按1：1的比例分擔(dān)。（三）有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）、村集體對本地新農(nóng)合工作給予適當(dāng)扶持。鼓勵社會團體資助新農(nóng)合工作。三、資金管理按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則管理，設(shè)立專戶儲存，?？顚Ｓ?。嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基金管理規(guī)章制度，規(guī)范運作。（一）農(nóng)民采取統(tǒng)一時間參合繳費。2011年11月為參合交費時間，2012年月1月1日為開始補償時間，交一年保一年。農(nóng)民個人繳費由各區(qū)收繳后于2011年12月10日前上繳市財政收入專戶。（二）各區(qū)補助資金按實際參合人數(shù)，及時上繳到市新農(nóng)合基金收入專戶。在個人、區(qū)財政資金到位后，市財政及時將市補助資金劃入收入專戶。（三）所籌資金全部用于住院和門診統(tǒng)籌。（四）加強基金管理。健全完善基金財務(wù)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行“封閉運行”的規(guī)定，加強基金的監(jiān)管力度，確保基金使用的公開、公平和公正。統(tǒng)籌基金全部用于農(nóng)民醫(yī)療費補償，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費同級財政預(yù)算安排。定期向市管委會報告新農(nóng)合的運行情況，將基金的收支情況、醫(yī)療費用補償情況列入鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村務(wù)公開內(nèi)容，自覺接受社會和群眾監(jiān)督，充分保障農(nóng)民的知情權(quán)、參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)。要加強審計監(jiān)督，定期對基金使用情況進行審計，做到?？顚Ｓ?，確保基金安全。四、補償標(biāo)準(zhǔn)（一）住院費用按比例報銷（見下表）。每人每年累計補償總額不超過20萬元。外出務(wù)工人員在市外非協(xié)議醫(yī)院住院的，按五類醫(yī)療補償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。各類醫(yī)療機構(gòu)具體名單及起付線由省衛(wèi)生廳統(tǒng)一確定公布（另文公布）。各類醫(yī)療機構(gòu)補償標(biāo)準(zhǔn)各級醫(yī)療機構(gòu)

起付線

補償比例

Ⅰ類醫(yī)療機構(gòu)10085%II類醫(yī)療機構(gòu)省定標(biāo)準(zhǔn)80%III類醫(yī)療機構(gòu)省定標(biāo)準(zhǔn)80%Ⅳ類醫(yī)療機構(gòu)省定標(biāo)準(zhǔn)75%Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)省定標(biāo)準(zhǔn)55%注：1、對“國家基本藥物”和“安徽省補充藥品”中的所有藥品及“新農(nóng)合藥品目錄”內(nèi)的中藥（含有批準(zhǔn)文號的中藥制劑）、符合新農(nóng)合補償范圍的中醫(yī)診療項目的報銷比例，在表中報銷比例的基礎(chǔ)上增加10個百分點。2、實行按病種付費的病種的報銷比例相應(yīng)提高，報銷辦法另行規(guī)定。（二）一類醫(yī)院及以下醫(yī)院單次住院可報費用不得超過2萬元，二、三類醫(yī)院單次住院可報費用不得超過4萬元。（三）對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的五保戶、低保戶和重點優(yōu)撫對象實行零起付線。（四）住院正常分娩定額補償500元,剖宮產(chǎn)定額補償600元。分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補償費用的1萬元以下的部分按40%的比例給予補償，1萬元以上的部分按同類醫(yī)院普通住院補償政策執(zhí)行，但不再享受定額補助。（五）多次住院，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。五、保底補償按住院費用總額（不含意外傷害），根據(jù)以下比例實行保底補償（年累計補償總額不超過20萬元）。年內(nèi)多次住院者，可累計其住院醫(yī)藥費用，對應(yīng)以下分段比例，計算“保底補償”金額，再扣除每次住院的起付線金額。費用段5萬元以下5-10萬元段10萬元以上保底補償比例45%55%65%注：1、年內(nèi)多次住院者，可累計其住院醫(yī)藥費用，扣除每次住院的起付線金額后，對應(yīng)上述分段比例，計算“保底補償”金額。2、實行按病種付費的大病補償比例不執(zhí)行此表規(guī)定。六、補償范圍（一）《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄（2010版）》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和部分支付費用的診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（試行）》規(guī)定藥品和醫(yī)療服務(wù)項目。國家基本藥物和安徽省補充藥品補償比例再提高10個百分點。一級醫(yī)院及以下醫(yī)院目錄外藥品不超過5%，二級醫(yī)院不超過10%，三級醫(yī)院和市外醫(yī)院不超過25%。急診搶救除外。住院期間使用的新農(nóng)合基金支付部分費用的診療項目，單次（項）特殊檢查（治療）費用按85%計入可補償費用；單次（項）特殊治療性的材料費用，國內(nèi)生產(chǎn)的材料按85%、進口材料按65%計入可補償費用。（二）對有責(zé)任的各種意外傷害，新農(nóng)合基金不應(yīng)給予補償。對無法判定有無責(zé)任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，按40%的比例給予補償，封頂線2萬元，不納入保底補償。因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按疾病住院補償政策執(zhí)行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。申請外傷住院補償均須提供其參合證、身份證、當(dāng)次外傷住院醫(yī)藥費用發(fā)票原件和病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章），并如實填寫《新農(nóng)合外傷住院申請補償?shù)怯洷怼?，供新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查備用。所有意外傷害補償在所在的行政村公示一個月后，無異議、無舉報，或調(diào)查明確后，統(tǒng)一由市合管中心兌付補償金。（三）鼓勵開展中醫(yī)中藥治療。在定點醫(yī)療機構(gòu)使用中藥和中醫(yī)治療項目，中醫(yī)藥治療費用在同級醫(yī)療機構(gòu)的補償比例比西醫(yī)治療費用補償比例提高10個百分點。（四）對既參加新農(nóng)合又參加商業(yè)醫(yī)療保險的農(nóng)民住院補償，其補償待遇與未參加商業(yè)醫(yī)療保險的參合人員同等對待。對同時參加其他類型國家基本醫(yī)療保險制度的參合患者，必須憑住院醫(yī)藥費發(fā)票原件申請新農(nóng)合補償。（五）參合殘疾人的假肢和助聽器等補助比例提高到50%（不設(shè)起付線），最高補助額每具大腿假肢提高為1500元，每具小腿假肢提高為700元；參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只提高為3000元。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用提高到50%。（六）籌資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒在其母親住院分娩期間患病的醫(yī)療費用，計入其母親當(dāng)次住院分娩費用，比照“分娩并發(fā)癥”的比例補償；但其母親分娩出院后，該嬰兒再次住院的醫(yī)藥費用不予補償。（七）市內(nèi)就診在定點范圍內(nèi)自愿選擇醫(yī)院，確因病情需要轉(zhuǎn)市外就診的，實行轉(zhuǎn)診制度，統(tǒng)一由銅陵市人民醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診單，并經(jīng)市合管中心審核批準(zhǔn)后轉(zhuǎn)院。未經(jīng)審批的按五類醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)補償。七、補償方法（一）參合人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，按四類醫(yī)療機構(gòu)不高于醫(yī)療總費用60%、三類醫(yī)療機構(gòu)不高于55%、二類醫(yī)療機構(gòu)不高于50%、一類醫(yī)療機構(gòu)不高于45%的比例，先由個人墊付住院預(yù)交金（不含意外傷害），治療結(jié)束出院時，直接在定點醫(yī)療機構(gòu)辦理補償手續(xù)，根據(jù)補償金額多退少補。定點醫(yī)療機構(gòu)定期與市合管中心結(jié)算費用。在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院病人（含在外務(wù)工人員），每月15—25日到市合管中心辦理補償手續(xù)。對遠(yuǎn)郊鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處），市合管中心根據(jù)情況定期赴鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府所在地現(xiàn)場報銷。（二）定點醫(yī)療機構(gòu)與市合管中心結(jié)算補償金時，必須提供出院錄、費用清單、發(fā)票、住院患者本人或家屬簽字的結(jié)算單。外出務(wù)工人員另提供務(wù)工單位證明。（三）各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)要認(rèn)真執(zhí)行“即時結(jié)報”相關(guān)規(guī)定，出院時應(yīng)及時審核、及時兌現(xiàn)，不得拖欠。八、門診補償（一）普通門診補償。村級衛(wèi)生室補償比例提高到50%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提高到45%。（二）慢性病門診（含特殊慢性?。┭a償。慢性?。ê厥饴圆。┎》N范圍按《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案（2012版）》規(guī)定執(zhí)行，常見慢性病補償標(biāo)準(zhǔn)提高到60%，年度封頂線提高到4000元，特殊慢性病補償不設(shè)起付線，按同級住院補償政策執(zhí)行。（三）門診統(tǒng)籌預(yù)算管理相關(guān)政策按以上規(guī)定調(diào)整后另行發(fā)文。九、醫(yī)療服務(wù)管理（一）加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理。由市合管中心會同相關(guān)部門對醫(yī)療機構(gòu)的檢查、用藥、治療、收費等，進行多形式全程動態(tài)監(jiān)督，推進合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，并定期公示。（二）建立完善并嚴(yán)格執(zhí)行各種診療規(guī)范和管理制度，實行雙向轉(zhuǎn)診制度，切實加強監(jiān)管，嚴(yán)格控制醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，為農(nóng)民提供合理、有效、質(zhì)優(yōu)、價廉的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)病情需要使用自費藥品、大型檢查項目及特殊材料，必須取得參合人同意并簽字方可使用或檢查，急診搶救除外。（三）嚴(yán)格控制醫(yī)療費用和住院率增長。各定點醫(yī)療機構(gòu)要認(rèn)真執(zhí)行銅農(nóng)醫(yī)〔2005〕2號文件和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書要求，嚴(yán)格執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)和目錄外藥品管理規(guī)定，控制住院率和醫(yī)療費用不合理增