教師資格申請(qǐng)人員體檢表姓名性別出生年月照片民族婚姻狀況籍貫聯(lián)系電話通訊地址申請(qǐng)資格種類身份證號(hào)請(qǐng)本人如實(shí)詳細(xì)填寫(xiě)下列項(xiàng)目（在每一項(xiàng)后的空格中打“√”回答“有”或“無(wú)”，如故意隱瞞，責(zé)任自負(fù)）病名有無(wú)治愈時(shí)間病名有無(wú)治愈時(shí)間高血壓病糖尿病冠心病甲亢風(fēng)心病貧血先心病癲癇心肌病精神病支氣管擴(kuò)張神經(jīng)官能癥支氣管哮喘吸毒史肺氣腫急慢性肝炎消化性潰瘍結(jié)核病肝硬化性傳播疾病胰腺疾病惡性腫瘤急慢性腎炎手術(shù)史腎功能不全嚴(yán)重外傷史結(jié)締組織病其他備注：受檢者簽字：體檢日期：年月日

身高厘米體重公斤血壓/mmHg內(nèi)科病史：曾患過(guò)何種疾病（起病時(shí)間及目前癥狀）。心臟心界雜音心率次/分律肺腹部肝神經(jīng)系統(tǒng)脾其他建議醫(yī)師簽字外科病史：曾做過(guò)何種手術(shù)或有無(wú)外傷史（名稱及時(shí)間），目前功能如何。皮膚淺表淋巴結(jié)頭顱甲狀腺乳腺脊柱四肢關(guān)節(jié)肛門(mén)外生殖器其他建議醫(yī)師簽字眼科裸眼視力右矯正視力右醫(yī)師簽字左左色覺(jué)其他建議醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽(tīng)力左耳右耳耳部鼻部咽部喉部嗅覺(jué)其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌牙齒是否口吃其他建議醫(yī)師簽字婦科檢查醫(yī)師簽字心電圖醫(yī)師簽字胸部X光片醫(yī)師簽字腹部B超檢查醫(yī)師簽字申請(qǐng)幼兒教師資格加測(cè)婦科滴蟲(chóng)醫(yī)師簽字念球菌注：對(duì)于滴蟲(chóng)和念球菌兩項(xiàng)婦科檢查項(xiàng)目未婚女性采取陰道口取樣。體檢結(jié)論及建議主檢醫(yī)師簽字：體檢醫(yī)院簽章處年月日

體檢須知為了準(zhǔn)確反映受檢者身體的真實(shí)狀況，請(qǐng)注意以下事項(xiàng)：1.均應(yīng)到指定醫(yī)院進(jìn)行體檢，其它醫(yī)療單位的檢查結(jié)果一律無(wú)效。2.嚴(yán)禁弄虛作假、冒名頂替；如隱瞞病史影響體檢結(jié)果的，后果自負(fù)。3.體檢表上粘貼近期正面一寸免冠彩色白底照片一張。4.本表第一頁(yè)由受檢者本人填寫(xiě)（用黑色簽字筆或鋼筆），要求字跡清楚，無(wú)涂改，病史部分要如實(shí)、逐項(xiàng)填齊，不能遺漏。5.體檢前一天請(qǐng)注意休息，勿熬夜，不要飲酒，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。6.體檢當(dāng)天需進(jìn)行采血、B超等檢查，請(qǐng)?jiān)谑軝z前禁食8-12小時(shí)。7.女性受檢者月經(jīng)期間請(qǐng)勿做婦科及尿液檢查，待經(jīng)期完畢后再補(bǔ)檢；懷孕或可能已受孕者，事先告知醫(yī)護(hù)人員，勿做X光檢查。8.請(qǐng)配合醫(yī)生認(rèn)真檢查所有項(xiàng)目，勿漏檢。若自動(dòng)放棄某一檢查項(xiàng)目，將會(huì)影響對(duì)您的教師資格認(rèn)定。9.體檢