急性冠狀動脈綜合征

（ACUTECORONARYSYNDROME）1.2.4.01.2.6.05.13.2.05.13.3.05.18.0.08.2.0.08.2.1.08.2.2.0概念

Concept

在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病變，導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過程的臨床綜合征。不穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定斑塊

Unstableplaqueandstableplaque纖維帽薄脂核大炎癥反應(yīng)活躍（巨噬細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞）管腔狹窄相對較輕AdaptedfromLibbyP.Circulation.1995;91:2844-2850,withpermission.纖維帽厚脂核小管腔狹窄相對較重管腔管腔肩部脂核Media易損斑塊穩(wěn)定斑塊脂核纖維帽斑塊破裂和血栓的進展與臨床表現(xiàn)Theprogressofplaqueruptureandthrombosiswiththeclinicalmanifestations完全閉塞纖溶并殘存血栓疾病進展富含脂質(zhì)斑塊斑塊破裂AMIUAPNQMI再閉塞部分閉塞穩(wěn)定心絞痛AdaptedfromFusterV.NEnglJMed.1992;326:242-250,withpermission.類型及特點

TypeandCharacteristics臨床表現(xiàn)：不穩(wěn)定心絞痛（UAP）、急性心肌梗死（AMI）及心臟性猝死（SCD）；特點：發(fā)病急、變化快、死亡率高、可救治。急性胸痛占多數(shù)。ACS診斷

ACSdiagnosis急性冠狀動脈綜合征包括：不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）非Q波型心肌梗塞。Q波型心肌梗塞。猝死。ACS的分類

ACSclassificationACS的分類的演變

80年代以前：透壁性與心內(nèi)膜下心肌梗死；

80－90年代：Q波與非Q波心肌梗死；

90年代以后：ST段抬高與非ST段抬高的不穩(wěn)定冠脈疾??；ACS的分類

ACSclassificationAcuteCoronarySyndrome(ACS)NonST↑ST↑UAPNSTEMISTEMINQMIQWMI急性心肌梗死Acutemyocardialinfarction不穩(wěn)定心絞痛UnstableanginaCK-MB或肌鈣蛋白升高－STEMI肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA發(fā)病機理

Pathogenesis1）斑塊因素：（1）斑塊本身的特點（2）斑塊內(nèi)脂肪核心成分：（3）纖維帽結(jié)構(gòu)減弱和變?。?/p>

發(fā)病機理

pathogenesis如有充分側(cè)枝循環(huán)的病例，冠狀動脈堵塞不一定引起心肌梗塞急性血栓堵塞冠狀動脈，心肌嚴(yán)重缺血可導(dǎo)致心電不穩(wěn)定，出現(xiàn)心室纖顫而發(fā)生猝死。血栓對血管的堵塞程度Thrombosisofbloodvesselsblockageextent血栓本身的性質(zhì)Thrombosistheirownproperties發(fā)病機理

pathogenesis2)血栓作用：斑塊破裂或潰瘍面及暴露的內(nèi)膜下層具有高度的致血栓作用。斑塊中巨噬細(xì)胞產(chǎn)生組織因子，是凝血酶形成的強刺激劑。斑塊和內(nèi)膜下層的膠原是最強的血小板激活物質(zhì)。共同的通道是激活血小板糖蛋白Ⅱb--Ⅲa受體(GPⅡb--Ⅲa受體)形成血小板聚集。血小板黏附Plateletadhesion血小板激活Plateletactivation血小板聚集Plateletaggregation發(fā)病機理

pathogenesis3)冠狀動脈血栓與ACS斑塊破裂，血栓形成，冠狀動脈堵塞。根據(jù)堵塞程度，部位，持續(xù)時間不同其臨床表現(xiàn)也不一：較穩(wěn)定堵塞性血栓→引起急性Q波性心肌梗塞；非堵塞性血栓→根據(jù)心肌缺血時間長短及嚴(yán)重程度可出現(xiàn)：

不穩(wěn)定性心絞痛非Q波性心肌梗塞ACS診斷

ACSdiagnosis臨床表現(xiàn)心電圖ST段壓低>0.5mmST段抬高>1.0mmT波倒置酶學(xué)指標(biāo)ACS診斷

ACSdiagnosisACS是一種中間狀態(tài)；對此類患者難于立即判斷預(yù)后；UAP和MI初診時難于鑒別；隨著年齡的增長（特別是>65歲以上），發(fā)生心肌梗塞或死亡的危險增加；缺血發(fā)作越頻繁，持續(xù)時間越長，危險性越大；ACS診斷

ACSdiagnosis及時診斷危險分層預(yù)后判斷解除心絞痛預(yù)防MI保存存活心肌預(yù)防死亡確定和治療促發(fā)因素評估預(yù)后確定和治療冠心病危險因素預(yù)防再次住院采用最好的價-效比決策心臟康復(fù)《治療》

treatment急性治療目標(biāo)Acutetreatmentgoals長期治療目標(biāo)Long-termtreatmentgoals高危識別：反復(fù)發(fā)作廣泛ECG改變MI史TnI或CK-MB↑《治療》TreatmentUAP/NSTEMI治療對策

UAP/NSTEMItreatmentstrategy《治療》

Treatment綜合治療Comprehensivetreatment不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波性心肌梗塞的治療

抗心肌缺血藥物 抗栓治療(X溶栓治療)

抗血小板藥物抗凝治療

介入性治療《治療》1）硝酸甘油：減輕癥狀，不降低死亡率，易耐藥；不良反應(yīng)：頭痛低血壓；2）受體阻滯劑：減輕心絞痛癥狀；減少MI危險；禁忌癥；3）鈣拮抗劑：4）降脂治療抗缺血治療Anti-ischemictherapy《治療》抗血小板治療＋抗凝治療抗栓治療AntithromboticTherapy抗血小板藥物

AntiplateletdrugsCollagen

Thrombin

TxA2ASA(Fibrinogenreceptor)ClopidogrelTxA2ADPGPIIb/IIIaActivationCOX=cyclooxygenase,ADP=adenosinediphosphate,TxA2=thromboxaneA2SchaferAIAmJMed1996;101:199–209COXADP阿司匹林常規(guī)用法：初始負(fù)荷量為160—325毫克/天終身維持量為75—160毫克/天ADP受體拮抗劑：噻氯匹啶（ticloidine）和它的衍生物氯吡格雷(clopidogrel)抑制血小板聚集。血小板GPⅡb—Ⅲa受體的拮抗劑：《治療》抗血小板藥物

Antiplateletdrugs

《治療》肝素低分子肝素抗凝藥物Anticoagulant聯(lián)合應(yīng)用肝素靜脈內(nèi)注射和口服阿司匹林能減少ACS病人的缺血發(fā)生，防止形成透壁心肌梗塞。應(yīng)用靜脈注射肝素的整個過程中要嚴(yán)密監(jiān)APTT值使致保持在對照值的1.5—2倍之間?！吨委煛房鼓幬锟梢浴?

Anticoagulantdrugscan....

UCAD的抗凝治療

AnticoagulanttreatmentofUCAD

2002年ACC/AHA指南

2002ACC/AHAguidelines推薦：ACC/AHAUA/NSTEMIGuideline

“應(yīng)在使用阿司匹林和／或氯吡格雷抗血小板治療的基礎(chǔ)上，皮下注射低分子肝素或靜脈注射普通肝素進行抗凝治療(I類指征、a級依據(jù))。”推薦使用的低分子肝素及劑量：法安明:120IU/kgbid最大劑量10000IUbidEnoxparin:1mg/kgbid首次靜脈注射30mg.ACC/AHAUA/NSTEMIGuidelineUCAD的抗凝治療

AnticoagulanttreatmentofUCAD

2002年ACC/AHA指南

2002ACC/AHAguidelines關(guān)于UCAD延長期使用低分子肝素：FRISCII結(jié)果提示，經(jīng)過選擇的內(nèi)科藥物治療患者或延遲做血管造影的患者，有必要延長使用低分子肝素的時間ACC/AHAUA/NSTEMIGuidelineUCAD的抗凝治療

AnticoagulanttreatmentofUCAD

2002年ACC/AHA指南

2002ACC/AHAguidelines使用方法：FRISCII給臨床實踐帶來的指導(dǎo)

Use:theFRISCIItoclinicalpracticeguidance

UA/NSTEMI不適合介入治療藥物保守治療急性期(法安明)延長治療4-6周(法安明)適合介入治療客觀原因不能行急性期(法安明)延長4-6周(法安明)行PCI不成功延長4-6周(法安明)成功不需要多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在ACS病人一般不用溶栓治療UA/NSTEMI抗栓不溶栓《治療》溶栓治療

Thrombolytictherapy

當(dāng)診斷不明時，應(yīng)盡早進行冠狀動脈造影。沒有證據(jù)表明ACS病人早期采用介入血管再通的預(yù)后優(yōu)于保守治療。ACS患者（不穩(wěn)定型心絞痛及非Q波心肌梗塞）宜首先采用藥物治療，等病情穩(wěn)定后再行介入治療。病情經(jīng)藥物不能控制，應(yīng)盡早行冠狀動脈造影，考慮PTCA、支架術(shù)或搭橋手術(shù)?！吨委煛方槿胄灾委?PTCA及支架植入術(shù)

interventionaltreatment-PTCAandstentimplantation當(dāng)診斷不明時，應(yīng)盡早進行冠狀動脈造影。沒有證據(jù)表明ACS病人早期采用介入血管再通的預(yù)后優(yōu)于保守治療。ACS患者（不穩(wěn)定型心絞痛及非Q波心肌梗塞）宜首先采用藥物治療，等病情穩(wěn)定后再行介入治療。病情經(jīng)藥物不能控制，應(yīng)盡早行冠狀動脈造影，考慮PTCA、支架術(shù)或搭橋手術(shù)?！吨委煛方槿胄灾委?PTCA及支架植入術(shù)

interventionaltreatment-PTCAandstentimplantation對頑固性不穩(wěn)定型心絞痛或存在其它并發(fā)癥的病人，早期進行PTCA血管再通是有益的。支架的應(yīng)用大大增加了PTCA在ACS病人中的近期療效，減少并發(fā)癥。所有準(zhǔn)備進行介入診治的ACS病人，其抗血小板或抗凝血酶的治療必須維持到手術(shù)開始后。《治療》介入性治療-PTCA及支架植入術(shù)

interventionaltreatment-PTCAandstentimplantation介入性治療-PTCAInterventionaltreatment-PTCA介入性治療-支架植入術(shù)Interventionaltreatment-stentimplantation對頑固性不穩(wěn)定型心絞痛或存在其它并發(fā)癥的病人，早期進行PTCA血管再通是有益的。支架的應(yīng)用大大增加了PTCA在ACS病人中的近期療效，減少并發(fā)癥。所有準(zhǔn)備進行介入診治的ACS病人，其抗血小板或抗凝血酶的治療必須維持到手術(shù)開始后?！吨委煛费苤亟ㄖ委?搭橋

Revascularization-bypass

對下列病人早期進行血管再通術(shù)的作用是肯定的：頑固性不穩(wěn)定型心絞痛者存在三支病變或左主干病變者？既往有PTCA或CABG史者有左心功能不全者《治療》血管重建治療-搭橋

Revascularization-bypass

ACS處理原則

ACSProcessingprinciples急性缺血胸痛ECG無ST段抬高

aspirin0.3危險分級高危低危