PAGEPAGE3-科學(xué)技術(shù)成果評(píng)價(jià)申請(qǐng)表成果名稱(chēng)任務(wù)來(lái)源□國(guó)家計(jì)劃□省部計(jì)劃□市地、廳局計(jì)劃□計(jì)劃外成果密級(jí)□無(wú)密□秘密□機(jī)密□絕密成果所屬類(lèi)別□技術(shù)開(kāi)發(fā)類(lèi)應(yīng)用技術(shù)成果□社會(huì)公益類(lèi)應(yīng)用技術(shù)成果□軟科學(xué)研究成果成果所屬領(lǐng)域?qū)I(yè)方向1、2、3、成果知識(shí)產(chǎn)權(quán)狀況序號(hào)名稱(chēng)類(lèi)別有效編號(hào)評(píng)價(jià)委托方單位名稱(chēng)單位地址郵政編碼負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話E-mail傳真主管部門(mén)□區(qū)/市；□衛(wèi)生局；□其他：成果完成方完成單位名稱(chēng)單位地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話E-mail傳真協(xié)作單位名稱(chēng)單位地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話E-mail傳真其他（可附表詳細(xì)說(shuō)明）評(píng)價(jià)目的□科技立項(xiàng)□成果轉(zhuǎn)化□其他□申報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)：□國(guó)家獎(jiǎng)□省獎(jiǎng)□市獎(jiǎng)□其他獎(jiǎng)主要研制人員名單序號(hào)姓名性別出生年月技術(shù)職稱(chēng)文化程度工作單位對(duì)成果創(chuàng)造性貢獻(xiàn)成果簡(jiǎn)介(簡(jiǎn)要技術(shù)說(shuō)明及主要技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo))(包括：關(guān)鍵技術(shù)路線、主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益以及推廣應(yīng)用前景等)其他要求填表說(shuō)明1、成果名稱(chēng)。要準(zhǔn)確表達(dá)項(xiàng)目的技術(shù)領(lǐng)域、特征和先進(jìn)性，字?jǐn)?shù)一般在30字之內(nèi)。2、成果所屬類(lèi)別。在符合的成果類(lèi)別前打“√”。3、成果所屬領(lǐng)域及專(zhuān)業(yè)方向。所屬領(lǐng)域及專(zhuān)業(yè)方向是遴選評(píng)審專(zhuān)家的主要依據(jù)。4、成果知識(shí)產(chǎn)權(quán)狀況。是指該成果的自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)情況，類(lèi)別包括但不限于發(fā)明、實(shí)用新型、外觀設(shè)計(jì)、軟件著作權(quán)、動(dòng)/植物新品種、集成電路布圖設(shè)計(jì)專(zhuān)有權(quán)、新藥證書(shū)等，請(qǐng)寫(xiě)明名稱(chēng)、有效編號(hào)。5、評(píng)價(jià)委托方。若評(píng)價(jià)委托方為個(gè)人，單位名稱(chēng)填寫(xiě)“/”，并在單位地址欄內(nèi)寫(xiě)明聯(lián)系地址。6、成果完成方。若成果完成方為個(gè)人，單位名稱(chēng)填寫(xiě)“/”，并在單位地址欄內(nèi)寫(xiě)明聯(lián)系地址。7、評(píng)價(jià)目的。是指對(duì)成果評(píng)價(jià)后的具體應(yīng)