教學(xué)查房

911床沈志平

海安縣中醫(yī)院

田華

查房目的檢查責(zé)任護(hù)士對患者基礎(chǔ)護(hù)理措施實(shí)施情況以及患者對健康知識的掌握情況復(fù)習(xí)腦梗死相關(guān)的知識。病史匯報(bào)現(xiàn)病史：911床沈志平，男，65歲，病案號?；颊咭?yàn)闊┰瓴话舶樽髠?cè)肢體活動欠利半天入院。既往史：有冠心病、房顫十年。體格檢查：T:36.8℃，P:68次/分，BP:109/84㎜Hg，HR78次/分。入院時：2016年2月14日，患者平車推入病房，神志清，精神萎，煩躁不安，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑3mm,右側(cè)直徑5mm，對光反射存在，患者自覺心慌不適，左側(cè)肢體活動欠利，舌暗淡，苔白膩，脈結(jié)代。2016-02-14Barthel評分40分Braden評分16分墜床跌倒危險(xiǎn)危險(xiǎn)因子評分8分3診斷中醫(yī)診斷：中風(fēng)—痰瘀阻絡(luò)證西醫(yī)診斷：腦栓塞治療經(jīng)過予阿司匹林抗血小板，低分子肝素抗凝，瑞舒伐他汀調(diào)節(jié)斑塊穩(wěn)定血脂，甘露醇，甘油果糖減輕腦水腫半托拉唑護(hù)胃預(yù)防應(yīng)激性潰瘍胞二磷膽，納洛酮、吡拉西坦?fàn)I養(yǎng)腦神經(jīng)，前列地爾改善微循環(huán)，纖溶酶降纖等治療?！?016-02-1417：27患者平車推入病房，神智清，精神萎，煩躁不安，患者自覺心慌不適，左側(cè)肢體活動欠利，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑3mm,右側(cè)直徑5mm，對光反射存在。遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，氧氣3L/min吸入，取得患者家屬同意后予約束帶應(yīng)用，立即予甘露醇250ml應(yīng)用，繼續(xù)觀察?！?016-02-1421:50患者小便無法自行解出，匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予留置導(dǎo)尿。2016-02-1422:00患者小便解出?！?016-02-1500：50患者神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓2.5㎜，繼續(xù)觀察。2016-02-1608：30患者嗜睡，呼之能應(yīng)，時有煩躁不安，匯報(bào)醫(yī)生，繼續(xù)觀察。2016-02-15Barthel評分10分Braden評分13分墜床跌倒危險(xiǎn)危險(xiǎn)因子評分8分

治療經(jīng)過治療經(jīng)過2016-02-19操作下行右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，置入深靜脈導(dǎo)管一根，內(nèi)置深度14CM。10護(hù)理診斷半身不遂1生活自理能力缺陷2煩躁3便秘45有誤吸的危險(xiǎn)護(hù)理措施112、生活自理缺陷：與肢體活動障礙有關(guān)02-14護(hù)理目標(biāo)：住院期間病人的生活需要得到滿足護(hù)理措施：協(xié)助生活護(hù)理，保持口腔清潔，每日予銀黃漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理2次，協(xié)助患者進(jìn)行床上洗頭指導(dǎo)肢體功能鍛煉及語言訓(xùn)練物品擺放予病人身體自如側(cè)。信號燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)指導(dǎo)合理飲食，低鹽低脂飲食，宜清淡易消化富于營養(yǎng)，喂食的速度不可過快。護(hù)理評價(jià)：病人尚未能進(jìn)行簡單自理活動3、煩躁不安：與腦細(xì)胞缺血缺氧有關(guān)2016-02-16護(hù)理目標(biāo)：患者三天內(nèi)煩躁不安得到緩解護(hù)理措施：嚴(yán)密觀察患者的生命體征，以及神志瞳孔的變化，檢查各管道是否通暢弄清楚患者的煩躁不安是由原發(fā)病引起還是管道堵塞或疼痛引起。予氧氣3L/min吸入，交代相關(guān)的注意事項(xiàng)要保持病室的安靜，避免刺激，保持病室光線柔和，溫濕度適中。兩邊加床檔，予約束帶應(yīng)用，定時松解，觀察約束處的皮膚情況。匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥如氟哌啶，地西泮等護(hù)理評價(jià):2016-02-19患者煩躁不安的情況有所緩解4、便秘：與長期臥床不能活動，胃腸蠕動緩慢有關(guān)2016-02-16護(hù)理目標(biāo):患者兩天內(nèi)能排出軟便，家屬掌握預(yù)防便秘的措施護(hù)理措施：進(jìn)餐要適量，吃纖維多的食物，如水果、蔬菜等，以保持大便松軟，有利于大便排出便秘可順時針腹部按摩，以增加腸蠕動的機(jī)會而促進(jìn)排便。養(yǎng)成定時排便的好習(xí)慣，便時勿怒責(zé)遵醫(yī)囑予通腑臍貼膏貼神闕穴護(hù)理評價(jià)：2016-02-18患者能排出軟便總結(jié)患者目前生命體征平穩(wěn)，嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓左右直徑均3㎜，對光反射存在，時有煩躁不安?，F(xiàn)仍有生活自理缺陷的護(hù)理問題和半身不遂的護(hù)理問題存在，需要進(jìn)一步解決。擬題問題偏癱患者的體位如何安置？如何預(yù)防腦梗塞？知識鏈接腦梗死又稱缺血性卒中，中醫(yī)稱之為卒中或中風(fēng)。本病系由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。腦梗死依據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等主要類型。其中腦血栓形成是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%，因而通常所說的‘腦梗死’實(shí)際上指的是腦血栓形成。腦梗塞的分類

:常見的腦梗塞包括：動脈硬化血栓性腦梗塞、栓塞性腦梗塞、腔隙性腦梗塞和多發(fā)性腦梗塞以及出血性梗死知識鏈接預(yù)防的主要措施有兩個，一個是尋找和控制危險(xiǎn)因素；另一個是可靠持續(xù)的藥物治療。

不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素一、年齡卒中發(fā)生率：老年人大于中年人或青年人大于兒童。二、性別卒中在男性中較在女性中更加多見三、家族史父系和母系卒中史均與卒中風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。四、種族非洲裔大于亞洲裔或西班牙裔大于白人。五、低出生體重低出生體重人群的成年卒中死亡率較高。知識鏈接可干預(yù)的危險(xiǎn)因素

一、血壓當(dāng)血壓水平<140/90mmHg時可明顯減少腦卒中的發(fā)生。有糖尿病和腎病的高血壓患者，降壓目標(biāo)應(yīng)更低一些，以<130/80mmHg為宜二、心臟病各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān)三、血糖/糖尿病