營(yíng)養(yǎng)支持概述

教學(xué)目的與要求1.掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念、適應(yīng)癥、禁忌癥、補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)的途徑和選擇原則，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)缺點(diǎn)。2.熟悉胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥。3.了解腸道營(yíng)養(yǎng)劑制劑的特點(diǎn)及其應(yīng)用。重點(diǎn)及難點(diǎn)：補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)的途徑和選擇原則。營(yíng)養(yǎng)支持：在臨床疾病治療過(guò)程中，因疾病影響或治療要求，通過(guò)口服、消化道置管或靜脈將特殊制備的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)送入體內(nèi)，以滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要的治療方法稱為營(yíng)養(yǎng)支持（nutritionalsupport）。包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)治療：是通過(guò)膳食營(yíng)養(yǎng)措施對(duì)疾病進(jìn)行治療的方法，是對(duì)疾病進(jìn)行綜合治療的一個(gè)組成部分。營(yíng)養(yǎng)支持的概念20世紀(jì)80年代對(duì)腸道功能的新認(rèn)識(shí)Wilmore稱“腸道是機(jī)體應(yīng)激時(shí)的中心器官之一”，McFie更稱“胃腸道是多器官功能障礙的發(fā)動(dòng)機(jī)”一反以往認(rèn)為應(yīng)激時(shí)腸道是處于靜息狀態(tài)的觀點(diǎn)，保護(hù)胃腸功能，維護(hù)腸屏障功能成為危重病人治療的重要措施之一營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定

住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)價(jià)1.人體測(cè)量2.臨床檢查3.實(shí)驗(yàn)室檢查4.綜合評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法NRS主要內(nèi)容如下：（一）疾病有關(guān)評(píng)分如有以下疾病，在□內(nèi)打√，并參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分（無(wú)下列疾病為0分）評(píng)分1分：營(yíng)養(yǎng)需要量輕度增加：髖骨折□慢性疾病有并發(fā)癥□COPD□血液透析□肝硬化□一般惡性腫瘤□評(píng)分2分：營(yíng)養(yǎng)需要量中度增加：腹部大手術(shù)□腦卒中□重度肺炎□血液惡性腫瘤□評(píng)分3分：營(yíng)養(yǎng)需要量重度增加：顱腦損傷□骨髓移植□急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)分＞10分的ICU患者□小結(jié)：疾病有關(guān)評(píng)分：0分□1分□2分□3分□營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法NRS（三）年齡評(píng)分：超過(guò)70歲加1分，否者為0分營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分=疾病有關(guān)評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分+年齡評(píng)分結(jié)果處理：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分＞3分，患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，制定營(yíng)養(yǎng)支持方案；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分＜3分，每周進(jìn)行一次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查10營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用流程圖11營(yíng)養(yǎng)支持原則患者合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，且短時(shí)間不能恢復(fù)經(jīng)口攝食的（＞7天），需給予營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始，早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局。但危重病患者，營(yíng)養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定－包括藥物、呼吸機(jī)等治療措施控制下）情況下才能進(jìn)行。重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過(guò)外周或中心靜脈途徑通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)長(zhǎng)達(dá)10年的外科ICU營(yíng)養(yǎng)支持的研究報(bào)告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了?！盡etteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最大優(yōu)點(diǎn)保護(hù)腸粘膜屏障腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的其它優(yōu)點(diǎn)符合生理易于消化吸收抗原性弱營(yíng)養(yǎng)全面價(jià)格低安全方法簡(jiǎn)便并發(fā)癥少如何實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給方式口服管飼

管飼途徑鼻胃管。鼻十二指腸管。鼻空腸管。胃造瘺口?？漳c造瘺口。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過(guò)渡到口服飲食的患者優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻腸置管優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開(kāi)始階段，營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不宜過(guò)高中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)鼻胃（腸）管置管如何確認(rèn)管道位置圖4.管壁上有刻度圖5.通過(guò)測(cè)胃內(nèi)容物pH值判斷管道插入的深度鼻胃（腸）管置入（2）圖6.如果測(cè)得的pH值高于7，應(yīng)用X線檢查明確管道放置的合適位置。如果測(cè)得的pH值低于7，證明管道頭端已被置于胃中。圖7.管道的頭端置于胃中時(shí)，通過(guò)引導(dǎo)鋼絲的手柄向管道內(nèi)注入25-50ml生理鹽水或滅菌水。這可避免管飼營(yíng)養(yǎng)液在管道中的酸化，進(jìn)而避免鼻胃（腸）管阻塞.

鼻胃（腸）管置入（3）圖8.沖洗管道后立即抽出引導(dǎo)鋼絲。圖9.用膠帶將鼻胃（腸）管固定在病人鼻部，避免將管道擠壓到鼻腔壁上鼻胃（腸）管置入（4）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管PEG指在纖維胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營(yíng)養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥患者中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)

就是這么容易經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造瘺

(PEG,PercutaneousEndoscopicGastrostomy)管飼途徑的選擇原則

應(yīng)滿足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的需要置管方式應(yīng)盡量簡(jiǎn)單、方便盡量減少對(duì)病人損害病人舒適有利于病人長(zhǎng)期帶管管飼喂養(yǎng)的動(dòng)力方式1.一次性推注2.間歇性重力滴注3.連續(xù)性輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)證一次性輸注操作簡(jiǎn)單，最多的活動(dòng)時(shí)間胃腸道并發(fā)

癥多僅適用于插鼻

胃管和胃造口

的患者間歇性

重力滴注操作簡(jiǎn)單

患者有較多的活動(dòng)時(shí)間胃腸道并發(fā)

癥仍較多適用于鼻飼喂

養(yǎng)的患者連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少營(yíng)養(yǎng)吸收最好活動(dòng)時(shí)間少危重病人、鼻腸管及空腸造口的患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)種類非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食要素膳（elementaldiet）氨基酸單體：愛(ài)倫多、Vivonex短肽類：百普素組件膳(modulediet)特殊應(yīng)用膳食41（一）非要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑又稱多聚膳；以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，以整蛋白、甘油三酯、多聚糖等洪量營(yíng)養(yǎng)素為基礎(chǔ)的配方。特點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)均衡，需要消化才能吸收優(yōu)點(diǎn)：滲透壓接近等滲（300～400mOsm/L）；口感較好，適于口服，也可管飼；使用方便，耐受性強(qiáng)等適用對(duì)象：適用于胃腸功能正常的病人42非要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類混合奶勻漿制劑商品勻漿制劑自制勻漿制劑整蛋白為氮源的非要素制劑含牛奶的配方不含乳糖配方含膳食纖維配方原料：鮮牛奶600ml，濃米湯350ml，雞蛋2個(gè)，白糖50g，植物油10g，鹽3g配制方法：1.將雞蛋打入容器，加白糖、鹽、油，用筷子攪勻；2.將鮮牛奶和米湯混合，煮沸；3.將制成的雞蛋混合液倒入煮沸的米湯和牛奶中，邊倒邊用筷子攪拌，在煮沸即成。營(yíng)養(yǎng)含量：1000ml混合奶中含蛋白質(zhì)40g，脂肪40g，碳水化合物120g，能量1000kcal混合奶舉例：立適康勻漿能量分布（4.29kcal/g）：蛋白質(zhì)

17%脂

肪

25%碳水化合物

58%配料：麥芽糊精、米粉、奶粉、大豆粉、植脂末、全蛋粉、胡蘿卜、番茄、菠菜、Gln、MCT沖調(diào)方法：每40g勻漿粉劑+135ml溫水（60℃左右），配制成170ml營(yíng)養(yǎng)液，能量密度1.00kcal/ml44商品勻漿制劑的優(yōu)點(diǎn)1、配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。

2、低滲透壓，可不含乳糖。

3、粘稠度低，不易堵管。

4、調(diào)制簡(jiǎn)單，滅菌處理，不易污染。

46定義：是一種以游離氨基酸或蛋白質(zhì)水解物、短肽為氮源，以不需要消化或極易消化的糖類、脂肪為能源，配以礦物質(zhì)、維生素而成的完全制劑它由單體物質(zhì)組成，所以又叫單體膳。（二）要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑47要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)全面無(wú)需消化直接或接近直接吸收成分明確不含殘?jiān)驑O少殘?jiān)缓樘沁m口性差48常見(jiàn)商品營(yíng)養(yǎng)制劑小百肽百普素百普力力衡全立適康（短肽）49百普素Pepti-2000氮源：優(yōu)質(zhì)酪蛋白，85％為短肽，15％游離氨基酸，提供16%能量碳水化合物以麥芽糖糊精為主，不含乳糖，提供75%能量50％植物油，50%中鏈脂肪酸，提供9％能量，保證病人獲得足夠的必需脂肪酸維生素、礦物質(zhì)和微量元素：2升中所包含的量完全符合RDA標(biāo)準(zhǔn)滲透壓：410mOsm/L(低)熱能密度：1kcal/ml（標(biāo)準(zhǔn)溶液）50小百肽Peptamen短肽蛋白質(zhì)12.0％脂肪34.5％碳水化合物52.8％無(wú)乳糖51（三）組件制劑營(yíng)養(yǎng)素組件（nutrientmodule），也稱不完全制劑，是僅以某種或某類營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可以用兩種或兩種以上的組件構(gòu)成組件配方（modularformula）52組件型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑蛋白質(zhì)組件糖類組件脂肪組件維生素組件礦物質(zhì)組件53（四）特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑嬰兒用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑肝功能衰竭用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑腎功能衰竭用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑肺病用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑創(chuàng)傷用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑先天性氨基酸代謝缺陷癥用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)應(yīng)考慮1、年齡因素嬰幼兒應(yīng)采用母乳或接近母乳的配方,由于其腸道耐受性較差,因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的滲透壓不能過(guò)高,最好采用等滲液體。2、胃腸道功能正常：采用整蛋白為氮源的制劑，避免腸粘膜萎縮、價(jià)廉；低下：(如胰腺炎、短腸綜合征、炎性腸道疾病等)采用氨基酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用較弱。選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)應(yīng)考慮3、脂肪吸收狀況脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收長(zhǎng)鏈脂肪酸的能力下降,應(yīng)以中鏈甘油三酯代替部分長(zhǎng)鏈甘油三酯。4、糖的耐受情況不能耐受乳糖、蔗糖、單糖或雙糖,則應(yīng)避免。5、疾病情況有肝、腎、肺等臟器功能障礙和先天性代謝缺陷,應(yīng)選擇相應(yīng)的組件膳食,以避免出現(xiàn)代謝并發(fā)癥。EN適應(yīng)證1、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者。①口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后；②營(yíng)養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤及其化療或放療時(shí)、畏食、抑郁癥；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺(jué)喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者。EN適應(yīng)證2、胃腸道疾病。①胃腸道瘺：②炎性腸道疾病(潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病);③短腸綜合征;④消化道憩室疾病。EN適應(yīng)證3、不完全腸梗阻和胃排空障礙;4、多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者;5、腸道檢查準(zhǔn)備及手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充;6、腫瘤患者輔助放、化療;7、急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺;8、圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持；EN適應(yīng)證9、小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒(應(yīng)用兒童或新生兒適用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑)。10、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的營(yíng)養(yǎng)不良。11、重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良的患者。12、肝腎功能衰竭；13、先天性氨基酸代謝缺陷病。EN禁忌證1、急性重癥胰腺炎急性期；2、處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期；3、小腸廣泛切除后早期(1個(gè)月內(nèi))和空腸瘺；4、年齡<3個(gè)月的嬰兒5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢；6、胃大部切除后易出現(xiàn)傾倒綜合癥的患者EN的絕對(duì)禁忌：腸道完全梗阻。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥置管損傷導(dǎo)管堵塞或

位置改變醫(yī)療性并發(fā)癥胃腸道：腹瀉和腹脹、胃滁留/惡心嘔吐、便秘代謝性：高血糖、水和電解質(zhì)紊亂、肝功能異常感染：吸入性肺炎，輸送系統(tǒng)污染所至感染腹瀉(與管飼喂養(yǎng)有關(guān))

原因預(yù)防和治療1.快速灌注2.冷的配方3.濃度太高配方4.污染輸注系統(tǒng)使用太久衛(wèi)生措施不夠粉狀藥物制備不衛(wèi)生冰箱取出的瓶子，

開(kāi)蓋后時(shí)間太長(zhǎng)管道未定期沖洗營(yíng)養(yǎng)液懸掛太久1.灌注速度由低到高，使用泵2.將配方稍加溫3.用水稀釋配方;灌注速度由低到高4.每24小時(shí)更換泵管檢查操作步驟（如洗手，容器消毒）改用液體藥物或保證操作過(guò)程的衛(wèi)生盡可能在瓶蓋打開(kāi)后立即使用，否則應(yīng)將其置于冰箱內(nèi)，并不得超過(guò)24小時(shí)。喂養(yǎng)前后沖洗管道玻璃瓶最多懸掛8小時(shí)，滅菌瓶24小時(shí)

原因預(yù)防和治療5.營(yíng)養(yǎng)液配方不耐受乳糖纖維素不足脂肪吸收不良5.應(yīng)用不含乳糖的配方應(yīng)用含纖維配方應(yīng)用低脂配方

腹瀉(與管飼喂養(yǎng)有關(guān))

原因預(yù)防和治療1.胃滁留體位不當(dāng)迷走神經(jīng)切斷術(shù),胃手術(shù)后藥物,如鴉片類止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空1.a.頭部抬高，定時(shí)檢查胃滁留量b.放置空腸管,考慮胃或空腸造口術(shù)c.灌注速度由低到高改用胃動(dòng)力藥