第四節(jié)肺結(jié)核本節(jié)重點、教學(xué)計劃：--掌握肺結(jié)核分型、各型結(jié)核的影像表現(xiàn)特點。--熟悉各種影像檢查方法在結(jié)核診斷中的作用；結(jié)核與炎癥、慢性肺炎及肺癌的鑒別診斷。--了解不常見結(jié)核的特點。肺結(jié)核人型或牛型結(jié)核菌引起的慢性肺部疾病

病理機體免疫力、結(jié)核菌毒力與變態(tài)反應(yīng)病變的好轉(zhuǎn)、靜止與惡化破壞、修復(fù)與愈合臨床可無任何臨床癥狀：局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血。全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗。伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn)。痰菌檢查涂片、培養(yǎng)、陽性與陰性肺結(jié)核—臨床分期進(jìn)展期：

--新發(fā)現(xiàn)活動性病變

--病變較前增大增多

--新出現(xiàn)空洞或空洞增大

--痰內(nèi)結(jié)核菌陽性。以上任意一項都屬進(jìn)展期。分類1998原發(fā)性肺結(jié)核Ⅰ血行播散型肺結(jié)核Ⅱ繼發(fā)性肺結(jié)核Ⅲ結(jié)核性胸膜炎Ⅳ其他肺外結(jié)核Ⅴ(一)原發(fā)性肺結(jié)核

初次感染結(jié)核桿菌發(fā)生的肺結(jié)核X線表現(xiàn)原發(fā)性肺結(jié)核ⅠCT表現(xiàn)

原發(fā)性肺結(jié)核

原發(fā)結(jié)核灶

邊緣模糊的片狀陰影中肺野胸膜下區(qū)

原發(fā)灶與肺門之間的索狀結(jié)構(gòu)

淋巴管炎縱隔淋巴結(jié)結(jié)核CT表現(xiàn)好發(fā)部位肺門區(qū)氣管旁氣管支氣管隆突下區(qū)縱隔淋巴結(jié)核

淋巴結(jié)腫大，斑點狀鈣化縱隔淋巴結(jié)結(jié)核增強掃描，腫大淋巴結(jié)呈環(huán)狀強化MRI主要用于顯示淋巴結(jié)及相關(guān)疾病的鑒別肺內(nèi)病變敏感性及準(zhǔn)確性較低CT的主要診斷價值

發(fā)現(xiàn)X線不能顯示的小病灶準(zhǔn)確顯示淋巴結(jié)腫大的部位、數(shù)目、程度、強化特征診斷要點

淋巴結(jié)腫大、斑點狀鈣化、環(huán)狀強化兒童—病原發(fā)綜合癥+結(jié)核中毒癥狀1.急性粟粒型

大量結(jié)核菌一次或短期內(nèi)多次播散至肺部X線表現(xiàn)大小一致性粟粒樣致密影雙側(cè)彌漫性均勻性分布或彌漫性分布以上中肺葉為主結(jié)節(jié)邊緣及大小變化依病情而異CT表現(xiàn)

急性粟粒型2.亞急性或慢性型

較少結(jié)核菌較長時間、多次播散至肺X線表現(xiàn)主要分布于上中肺野大小不一，密度不均，1~10mm不等越向下密度越淡CT表現(xiàn)亞急性或慢性型診斷與鑒別診斷

1．CT診斷評價診斷準(zhǔn)確率可達(dá)95%以上急性粟粒型早于胸片診斷2．粟粒型肺結(jié)核

診斷要點

兩肺彌漫性微結(jié)節(jié)灶大小、密度相似，均勻分布臨床：結(jié)核中毒癥狀

鑒別診斷

肺轉(zhuǎn)移性腺癌

3．亞急性或慢性型

診斷要點

上中肺散布多形性病灶大小、密度不一越近肺尖密度越高(三)繼發(fā)性肺結(jié)核

靜止的原發(fā)灶重新活動外源性再感染X線表現(xiàn)繼發(fā)性肺結(jié)核空洞、增殖、滲出

胸膜病變增殖性支氣管內(nèi)膜結(jié)核空洞與纖維化、鈣化空洞干酪性病變

蟲蝕狀空洞干酪、滲出、增殖結(jié)核球結(jié)核球X線特點好發(fā)部位尖、后段，背段多形性慢性破壞與修復(fù)，靜止與發(fā)展相互交替CT表現(xiàn)

繼發(fā)性肺結(jié)核1．滲出性病變2.增殖性病變干酪性肺炎伴有廣泛性干酪性壞死的肺葉性實變結(jié)核球

由纖維組織包裹的干酪性病灶5.支氣管播散性病變右中下肺結(jié)核支氣管播散肺結(jié)核支氣管播散肺結(jié)核支氣管播散肺結(jié)核支氣管播散診斷與鑒別診斷

好發(fā)部位、炎性特點（增殖為主、纖維化、鈣化）球形病灶：衛(wèi)星灶、空洞、鈣化特征。鑒別診斷困難時一定結(jié)合臨床病史、痰檢、支氣管鏡檢查。1．CT的診斷價值

發(fā)現(xiàn)隱蔽部位病變確定活動性與肺腫瘤進(jìn)行鑒別2.診斷要點單一征像都無特異性分析影像表現(xiàn)與臨床的關(guān)系推斷病程特點2.診斷要點(1)尖后段、背段多發(fā)性小片狀或/和結(jié)節(jié)狀病灶,伴小空洞、斑點狀鈣化及索條2.診斷要點(2)結(jié)節(jié)或腫塊邊界清楚不強化或環(huán)狀強化成層狀或彌漫性斑點狀鈣化密度高,代表性CT值>164Hu2.診斷要點(3)

彌漫性多形性病變越近肺尖病灶密度越高2.診斷要點(4)按葉、段分布的小片狀及結(jié)節(jié)狀病灶伴有春芽征、支氣管血管束杵狀增粗、小空洞、纖維鈣化灶病史：

男，18歲。發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)3個月，抗癆治療1個月，復(fù)查無明顯改變。

正確答案：肺結(jié)核主要征象：右上葉后段不規(guī)則結(jié)節(jié)，邊緣分葉，可見粗毛刺，周圍見衛(wèi)星灶。病變臨近胸膜及右下葉肋胸膜梭形增厚，右側(cè)胸腔積液。

討論：

肺結(jié)核是以干酪壞死、纖維化和鈣化為特征的慢性肉芽腫樣的病變過程。病理上分為滲出、增殖、干酪、空洞四個時期。在肺結(jié)核的CT診斷中，要強調(diào)重視“三多”、“三少”的特征。即結(jié)核的多灶性、多態(tài)性、多鈣化、少腫塊、少堆聚、少增強。多灶性：病灶周圍可出現(xiàn)衛(wèi)星灶，其余肺葉、段可因干酪性病灶通過支氣管

播散出現(xiàn)類似病灶，甚至向胸膜浸潤，形成胸水、胸膜增厚、粘連或向縱隔淋巴結(jié)發(fā)展。

多態(tài)性：即所謂“通病異影”。因為肺結(jié)核的病理演變可隨機體免疫功能的變化及抗結(jié)核藥物治療而發(fā)生改變。CT影像上可出現(xiàn)多種形態(tài)：浸潤滲出、增殖結(jié)節(jié)、干酪壞死、薄壁空洞、纖維粘連、支擴疤痕、肉芽鈣化、粟粒播散、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及磨玻璃樣變。

多鈣化：鈣化是結(jié)核病理演變過程中常見的結(jié)局之一。無論經(jīng)過治療或未經(jīng)治療的結(jié)核病灶在浸潤滲出向吸收好轉(zhuǎn)的發(fā)展過程中首先可出現(xiàn)小顆粒狀鈣化，繼而增多，常由中央延向周圍，鈣化總?cè)莘e應(yīng)大于20%。少腫塊：滲出為主病灶影像以云霧狀、斑片狀、磨玻璃狀為CT特征；空洞為主病灶可呈無壁空洞、薄壁空洞、張力性空洞、干酪空洞、厚壁空洞等形態(tài)；結(jié)核球為主病灶則呈一圓球形，由于球形干酪灶的周圍有一層纖維包膜，所以特別光整，很容易與不規(guī)則的肺癌灶鑒別。

少堆聚：肺結(jié)核病灶以增殖-干酪-壞死為主時，是指在增殖灶中心壞死并且相互融合成小塊干酪灶，干酪是一種以滲出或增殖病灶變質(zhì)占優(yōu)勢的凝固性干酪樣壞死病變，成為一種均勻的物質(zhì)充入肺泡。當(dāng)未發(fā)生液化時，CT顯示密度均勻，而較少有小結(jié)節(jié)堆聚德那種病灶表現(xiàn)。

少增強：結(jié)核干酪灶血管分布少或無血供，故強化不明顯。一般增強前后的CT差值小于30HU范圍。而肺癌血供豐富，一般大于30HU。但是結(jié)核的增殖期血管也很豐富，因此增強掃描前后的差值往往大于30HU或更多。（四）結(jié)核性胸膜炎X線表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎積液胸腔積液游離性、包裹性，葉間積液胸膜肥厚、粘連、鈣化CT特點1.胸腔積液

結(jié)核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超過1cm，胸膜面光滑，以肺底部明顯，縱隔胸膜增厚的程度明顯小于其他部位胸膜，可合并明顯胸膜粘連。