縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理全套表單編制部門：設(shè)備科編制依據(jù)：二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）編制日期：2012年9月12日縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備采購申請表申請科室： 日期:醫(yī)學(xué)裝備名稱舉薦生產(chǎn)廠家規(guī)格型號(hào)數(shù)量參考價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)引進(jìn)理由

①②③①②③①②③①②③①②③申請科室主任簽字：年月 日設(shè)備科科長意見：年月 日財(cái)務(wù)科科長意見：年月 日分管院長審批：年月 日

縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備采購申請表序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)用途、開展項(xiàng)目打算數(shù)量參考價(jià)123456申請科室效益分析：申請科室負(fù)責(zé)人日期：

設(shè)備科息見院領(lǐng)導(dǎo)批示

縣人民醫(yī)院新進(jìn)醫(yī)用耗材申請表申請科室： 日期:產(chǎn)品名稱規(guī)格型號(hào)引進(jìn)理由使用科室舉薦生產(chǎn)廠家參考價(jià)①②③申請科室主任簽字："月 日院感科科長意見：三月 日藥劑科主任意見：三月 日醫(yī)療裝備治理委員會(huì)審查意見：今三月 日分管院長審批：產(chǎn)品名稱規(guī)格型號(hào)廠家數(shù)量要求下送日期申請科室主任簽字：年月 日縣人民醫(yī)院醫(yī)用耗材申請表申請科室：日期:藥劑科主任意見:分管院長審批：年月日縣人民醫(yī)院一次性植入人體的醫(yī)療器械申請表申請科室： 日期:產(chǎn)品名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家供貨商數(shù)量后效期患者姓名地址住院號(hào)聯(lián)系電話疾病診斷手術(shù)日期手術(shù)醫(yī)師簽字年月 日使用科室主任簽字年月 日消毒供應(yīng)中心護(hù)士長簽字年月 日藥劑科庫管員簽字年月 日藥劑科主任審核年月 日院感科科長審核年月 日

分管院長審批年月 日縣人民醫(yī)院醫(yī)用耗材報(bào)廢審批表申請科室： 日期:物品名稱規(guī)格型號(hào)廠家數(shù)量購置日期申請科室主任簽字:藥劑科主任意見:

年月日財(cái)務(wù)科科長意見：年月日分管院長審批：年月日縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備購置驗(yàn)收登記表縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備購置驗(yàn)收登記表序號(hào)裝備名稱規(guī)格型號(hào)出廠編號(hào)生產(chǎn)廠家供應(yīng)商使用科室數(shù)量單價(jià)總價(jià)發(fā)票編號(hào)到貨日期記錄人備注縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備采購可行性論證表設(shè)備名稱： 產(chǎn)地： 預(yù)算價(jià)格： 萬元舉薦廠家： 規(guī)格/型號(hào)：本單位現(xiàn)有同類儀器設(shè)備： 臺(tái)。每臺(tái)的功能利用情形、使用率、完好率：可行該設(shè)備的醫(yī)療效益、社會(huì)效益推測:析該設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益推測：1、使用年限： 年 2、每周使用： 小時(shí)3、每人次收費(fèi)： 元 4、年診治人次： 次由5、年經(jīng)濟(jì)收入： 萬元 6、年修理、消耗費(fèi)用估量： 元7、投資回收期： 年 8、打算投入使用日期：

使用部門填寫該設(shè)備要求配套條件：1、房舍（現(xiàn)成、調(diào)整、拆建）：2、現(xiàn)有電力負(fù)荷能否解決：3、技術(shù)力量（現(xiàn)成、培訓(xùn)、調(diào)入）：4、配套設(shè)施及估量A啟龍零配件B消耗品來源5、其他可行性評(píng)估:質(zhì)量、價(jià)格、售后、市場情形:（貨比三家）設(shè)備科長:日期:財(cái)務(wù)科長:日期:醫(yī)學(xué)裝備治理委員會(huì)委員意見及簽名醫(yī)學(xué)裝備治理委員會(huì)審查意見同意購置：/、同意購置:委員會(huì)辦公室主任：分管院長審批：院長批示：縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備采購可行性論證表

設(shè)備名稱：E：預(yù)算價(jià)格：萬元舉薦廠家：規(guī)格/型號(hào):本單位現(xiàn)有同類儀器設(shè)備：臺(tái)。每臺(tái)的功能利用情形、使用率、完好率：可行該設(shè)備的醫(yī)療效益、社會(huì)效益推測?性分析該設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益推測：1、使用年限：年2、每周使用： 小時(shí)3、每人次收費(fèi)：元4、年診治人次： 次由5、年經(jīng)濟(jì)收入：萬元6、年修理、消耗費(fèi)用估量：元7、投資回收期：年8、打算投入使用日期：

使用部門填寫該設(shè)備要求配套條件：2、房舍（現(xiàn)成、調(diào)整、拆建）：2、現(xiàn)有電力負(fù)荷能否解決：3、技術(shù)力量（現(xiàn)成、培訓(xùn)、調(diào)入）：4、配套設(shè)施及估量A后龍零配件：B消耗品來源：6、其他可行性評(píng)估:質(zhì)量、價(jià)格、售后、市場情形:（貨比三家）務(wù)設(shè)備科長： 日期:財(cái)務(wù)科長： 日期:院領(lǐng)導(dǎo)審批:醫(yī)學(xué)裝備治理委員會(huì)意見:醫(yī)院黨政工聯(lián)席會(huì)議決定:縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備治理考核表考核結(jié)果（是否了解有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章;是否知曉有關(guān)制度和崗位職責(zé)；有關(guān)制度和崗位職責(zé)履行情形等）日期:設(shè)備科長:日期:報(bào)請?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)批示（考核結(jié)果不合格的）日期:院領(lǐng)導(dǎo):日期:縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備使用人員崗位考核表考核結(jié)果（是否熟悉操作規(guī)程；現(xiàn)場操作情形等）考核組成員簽字： 日期:報(bào)請?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)批示（考核結(jié)果不合格的） ：院領(lǐng)導(dǎo)： 日期:縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備使用培訓(xùn)及考核表使用科室裝備名稱裝備型號(hào)生產(chǎn)廠家供應(yīng)商安裝公司安裝工程師安裝日期培訓(xùn)日期參培人員簽字培訓(xùn)內(nèi)容:培訓(xùn)工程師： 日期：考核結(jié)果：合格：不合格：設(shè)備科長： 日期:培訓(xùn)工程師： 日期:縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備愛護(hù)、保養(yǎng)、修理報(bào)告單使用科室設(shè)備名稱設(shè)備責(zé)任人修理日期設(shè)備編號(hào)設(shè)備型號(hào)維保日期修復(fù)日期修理工程師故障現(xiàn)象（含故障發(fā)生日期、主訴故障等）：

愛護(hù)保養(yǎng)、修理詳細(xì)過程及更換配件:愛護(hù)保養(yǎng)、修理后鑒定結(jié)論:設(shè)備科長： 日期:縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備愛護(hù)、保養(yǎng)、修理登記表序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)使用科室愛護(hù)、保養(yǎng)、修理摘要工程師簽名日期縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備外修申請表申請科室： 日期:醫(yī)學(xué)裝備名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家供貨商購置價(jià)格購置日期

修理緣故擬修理單位擬更換配件擬修理價(jià)格申請科室主任簽字：年月 日設(shè)備科科長意見：年月 日財(cái)務(wù)科科長意見：年月 日分管院長批示：年月 日縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備丟失報(bào)請表申請科室： 日期:醫(yī)學(xué)裝備名稱規(guī)格型號(hào)

生產(chǎn)廠家供貨商數(shù)量購置價(jià)格購置日期啟用日期丟失緣故申請科室主任簽字：月月 日設(shè)備科科長意見：岑月月 日財(cái)務(wù)科科長意見：仝月月 日分管院長批示：月月 日

縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備安裝、調(diào)試和驗(yàn)收報(bào)告單設(shè)備名稱設(shè)備編號(hào)規(guī)格/型號(hào)使用科室合同編號(hào)資金來源數(shù)量價(jià)格引進(jìn)形式制造廠商供貨單位到貨日期新舊程度安裝工程師安裝日期驗(yàn)收情況儀器部分配件附件其它資料部分使用講明書技術(shù)講明書技術(shù)部分該設(shè)備的型號(hào)、外觀是否符合合同要求：該設(shè)備的性能和各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)是否符合合同耍求：設(shè)備使用、修理培訓(xùn)是否完成：驗(yàn)收結(jié)論設(shè)備科長： 日期：

縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備使用評(píng)判表設(shè)備名稱產(chǎn)地型號(hào)/規(guī)格采購價(jià)格萬元投入使用日期使用科室使用狀況分析由使用部門填寫本科室現(xiàn)有同類儀器設(shè)備： 臺(tái)。每臺(tái)的功能利用（開發(fā)）情形、使用率、完好率：該設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益分析：1、使用年限： 年 2、每周使用： 小時(shí)5、月經(jīng)濟(jì)收入： 萬元 6、年修理、消耗費(fèi)用估量： 元7、投資回收期： 年該設(shè)備的社會(huì)效益分析：該設(shè)備配套設(shè)施情形分析：

設(shè)備管理和財(cái)務(wù)部門審查意見使用狀況評(píng)估：設(shè)備科長： 日期：投資效益評(píng)估：財(cái)務(wù)科長： 日期：審查意見：設(shè)備科長： 日期：財(cái)務(wù)科長： 日期：院領(lǐng)導(dǎo)批示：縣人民醫(yī)院專門裝備運(yùn)行狀況巡查記錄表巡查科室設(shè)備名稱規(guī)格/型號(hào)巡查日期參與巡查人員簽字:運(yùn)行狀況巡查講明:口良好口正?？趲Ч收线\(yùn)行口故障待修□其它（詳述如下）使用科室對設(shè)備運(yùn)行狀況評(píng)判及要求:使用科室對設(shè)備修理人員評(píng)判及要求:使用科室對設(shè)備治理評(píng)判及要求:使用科室負(fù)責(zé)人簽字 日期設(shè)備科對上述咨詢題的處理意見:設(shè)備科長： 日期:院領(lǐng)導(dǎo)批示:院領(lǐng)導(dǎo)： 日期:運(yùn)行狀況巡查講明：口良好 口正常 口帶故障運(yùn)行口故障待修 口差 口一樣口其它（詳述如下）使用科室對設(shè)備運(yùn)行狀況評(píng)判及要求：使用科室對設(shè)備修理人員評(píng)判及要求:使用科室對設(shè)備治理評(píng)判及要求:日期使用科室負(fù)責(zé)人簽字日期設(shè)備科對上述咨詢題的處理意見:設(shè)備科長： 日期:院領(lǐng)導(dǎo)批示:院領(lǐng)導(dǎo)： 日期:縣人民醫(yī)院計(jì)量設(shè)備修理記錄表序號(hào)設(shè)備名稱使用科室修理記錄修理日期工程師簽名縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備報(bào)廢鑒定表設(shè)備名稱申請科室規(guī)格/型號(hào)啟用日期折舊年限殘值設(shè)備報(bào)廢原由（含經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益；修理價(jià)值；使用價(jià)值）修理工程師意見:

工程師：日期：最終鑒定（必要時(shí)召開醫(yī)學(xué)裝備治理委員會(huì) ）:設(shè)備科長：財(cái)務(wù)科長：日期：日期：院領(lǐng)導(dǎo)批示：分管院長：日期：縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備轉(zhuǎn)科記錄表原設(shè)備使用科室轉(zhuǎn)科后使用科室設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)設(shè)備購入時(shí)刻設(shè)備轉(zhuǎn)科時(shí)刻設(shè)備轉(zhuǎn)科緣故（使用效率低或應(yīng)急需要）:設(shè)備科長： 日期：設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)、技術(shù)參數(shù)有何變化：修理工程師： 日期:設(shè)備使用人員： 日期:使用科室意見：縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備治理會(huì)議記錄表會(huì)議名稱會(huì)議主題會(huì)議日期會(huì)議時(shí)刻會(huì)議地點(diǎn)主持人出席人員記錄人缺席人員缺席緣故

會(huì)議記錄縣人民醫(yī)院醫(yī)療器械采購評(píng)審會(huì)議記錄表醫(yī)療器械名稱參會(huì)人員項(xiàng)目編號(hào)采購形式評(píng)審地點(diǎn)評(píng)審日期主持人監(jiān)督人記錄人

會(huì)議記錄開標(biāo)記錄投標(biāo)公司規(guī)格/型號(hào)數(shù)量價(jià)格（元）備注評(píng)審記錄評(píng)審人員簽字：縣人民醫(yī)院醫(yī)療器械批量采購評(píng)審會(huì)議記錄表評(píng)審主題參會(huì)人員項(xiàng)目編號(hào)采購形式評(píng)審地點(diǎn)評(píng)審日期主持人

開標(biāo)記錄投標(biāo)公司投標(biāo)設(shè)備名稱/規(guī)格/型號(hào)價(jià)格（元）備注會(huì)議記錄會(huì)開標(biāo)記錄（續(xù)前頁）投標(biāo)公司投標(biāo)設(shè)備名稱/規(guī)格/型號(hào)價(jià)格（元）備注議監(jiān)督人記錄人

記錄評(píng)審人員簽字：評(píng)審記錄縣人民醫(yī)院醫(yī)療器械批量采購評(píng)審會(huì)議記錄表評(píng)審主題參會(huì)人員項(xiàng)目編號(hào)

采購形式評(píng)審地點(diǎn)評(píng)審日期主持人監(jiān)督人記錄人開標(biāo)記錄投標(biāo)公司投標(biāo)設(shè)備名稱/規(guī)格/型號(hào)價(jià)格（元）備注會(huì)議記錄會(huì) 開標(biāo)記錄（續(xù)前頁）投標(biāo)公司備注投標(biāo)設(shè)備名稱/規(guī)格/型號(hào) 價(jià)格（元）

投標(biāo)公司備注議記錄評(píng)審人員簽字：評(píng)審記錄銅陵縣人民醫(yī)院招標(biāo)采購技術(shù)標(biāo)評(píng)分表項(xiàng)目編號(hào)：

項(xiàng)目名稱:技術(shù)水平（20分）品牌知名度（10分）性價(jià)比（10分）市場占后率（10分）售后服務(wù)（10分）附件1: 可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表報(bào)告日期： 年月日國家食品藥品監(jiān)督治理局監(jiān)制報(bào)告來源： 生產(chǎn)企業(yè) 經(jīng)營企業(yè) 使用單位 單位名稱:A.患者資料3.性不 男1.患者姓名：2.年齡：女4.預(yù)期治療疾病或作用:B.不良事件情形.事件要緊表現(xiàn):.事件發(fā)生日期： 年月日.醫(yī)療器械實(shí)際使用場所:醫(yī)院診所家庭其它（在陳述中講明）.事件后果死亡（時(shí)刻）；威逼生命；機(jī)體功能結(jié)構(gòu)永久損害；需要內(nèi)、外科治療幸免上述永久損害；其它（在事件陳述中講明）。.事件陳述：（至少包括器械使用時(shí)刻、使用目的、使用依據(jù)、使用情形、顯現(xiàn)的不良事件情形、對受害者阻礙、采取的治療措施、器械聯(lián)合使用情形）

C.醫(yī)療器械情形.醫(yī)疔器械分類名稱：.商品名稱：.注冊證號(hào)：.生產(chǎn)企業(yè)名稱：生產(chǎn)企業(yè)地址：.型號(hào)規(guī)格：產(chǎn)品編號(hào)：產(chǎn)品批號(hào)：報(bào)告人簽名：.有效期至： 年 月 日.停用日期： 年 月 日.植入日期（若植入）： 年 月 日.事件發(fā)生緣故分析：.事件處理情形：.事件報(bào)告狀態(tài)：已通知醫(yī)院 已通知企業(yè) 已通知藥監(jiān)分局D.不良事件評(píng)判省級(jí)監(jiān)測機(jī)構(gòu)意見陳述：國家監(jiān)測機(jī)構(gòu)意見陳述：附件 2：可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告的有關(guān)講明醫(yī)療器械不良事件定義：獲準(zhǔn)上市的、合格的醫(yī)療器械在正常使用情形下，發(fā)生的或可能發(fā)生的任何與醫(yī)療器械預(yù)期使用成效無關(guān)的有害事件。報(bào)告范疇：需要醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)、使用單位提供的可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告是死亡和嚴(yán)峻損害報(bào)告。其中，嚴(yán)峻損害指①危及生命；②導(dǎo)致機(jī)體功能的永久性損害或者機(jī)體結(jié)構(gòu)的永久性損害；③必須采取醫(yī)療措施才能幸免上述永久性損害或損害?！坝谰眯浴笔菍|體結(jié)構(gòu)或功能的不可逆的損害，不包括小的損害或損害。三、報(bào)告原則：1、差不多原則：造成患者、使用者或其他人員死亡、嚴(yán)峻損害的事件差不多發(fā)生，同時(shí)可能與所使用醫(yī)療器械有關(guān)，需要按可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告。2、瀕臨事件原則：有些事件當(dāng)時(shí)并未造成人員損害，但臨床