第五章第一節(jié)精神分裂癥案例劉某,女性,24歲,大學生，被控故意殺人。案發(fā)前三個月變得性格孤僻,話少、發(fā)呆，學習成績下降、考試不及格。有時講話前言不搭后語。經常聽到一個男同學跟她講話，內容是對她不好的，那聲音就在她身后，常跟著她，但總也找不到人。腦子里也有聲音，她還能和腦子里的聲音進行對話，好多事都是通過對話知道的。認為她老姑用穴位控制她，讓她腿不能走路，有時身體一陣陣難受，行動不能自主，表情也不是自己的，這都是老姑控制的。認為老姑影響了她，讓她頭痛、失眠，考不及格，學不下去了才去了老姑的家。問及殺害她老姑6歲的兒子之事時，她表示：老姑說孩子是“克星”，不讓她把孩子帶回家，她身不由己就把孩子推進井里了。當談到自己被控制，身體不適，影響學習時，顯得有些氣憤，情感反應與其思維內容是一致的。希望能通過醫(yī)學查出她老姑的穴位遙控，從而能擺脫她老姑的控制，不承認自己有病，無自知力。2/6/20232

一、概述

精神分裂癥是一組病因未明的以感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動的不協調為主要特征的精神病。多起病于青壯年。約半數在20～30歲；80%以上病人的初發(fā)年齡在16～35歲;

國外資料顯示男女患病率無明顯差異；國內流調資料女性患病率高于男性，約為1.6:1。

常緩慢起病，一般無意識障礙，智能尚好，有的病人在疾病過程中可出現認知功能損害。自然病程多遷延，呈反復加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。2/6/20233二、精神分裂癥發(fā)病原因

(一)生物學因素

1．遺傳因素

2．神經發(fā)育異常

3．生化研究(二)個性特征：分裂性人格(三)心理、社會環(huán)境因素2/6/20234分裂樣人格障礙以觀念、行為、外貌裝飾的奇特、情感冷漠、人際關系明顯缺陷為特點。男性略多于女性。表現為性格明顯內向或孤獨、被動、退縮，與家庭和社會疏遠，獨來獨往，除生活或工作中必須接觸的人外，基本不與他人主動交往，缺少知心朋友；面部表情呆板，對人冷漠，對批評和表揚無動于衷，缺乏情感體驗，甚至不通人情；常不修邊幅，服飾奇特，行為古怪，不能順應世俗，行為不合事宜或目的不明確；言語結構松散、離題，用詞不妥，模棱兩可，繁簡失當，但非智能障礙，系由文化程度所致；愛幻想，獨出心裁，脫離現實，有奇異信念（如相信心靈感應、特異功能、第六感覺等）；可有牽連、猜疑、偏執(zhí)觀念及奇異感知體驗，如一過性錯覺或幻覺等。因此，常被人稱為怪人。2/6/20235

三、臨床表現（一）前驅期

心境變化:抑郁、焦慮、激越、情緒不穩(wěn)等

認知改變:奇怪或含糊觀念,學習工作退化

感知覺改變（對自身或外界）

行為改變：如退縮,興趣改變、猜疑、角色功能退化等

生理功能改變：睡眠、食欲、精力、動機等

絕大部分病人從出現輕度異常到癥狀明朗化?？沙掷m(xù)數月甚至數年之久2/6/20236

（二）顯癥期

1．感知覺障礙

(1)幻覺

幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸均可出現，幻聽最常見，幻視較常見，幻嗅、幻味和幻觸不常見，一旦出現，首先要考慮是否有器質性因素。有的病人可出現內臟幻覺如大腦燒灼感，血管的沖動感或骨髓切割感等

(2)錯覺：為非特征性癥狀，一旦出現，應排除器質性因素

(3)感知綜合障礙：較常見

2/6/20237 2．思維障礙（核心癥狀）思維內容障礙：最主要的表現是妄想。思維形式障礙：包括思維散漫、思維破裂、思維不連貫、詞語雜拌、語詞新作、模仿語言、重復語言、刻板言語和緘默癥等。思維過程障礙：思維奔逸、思維阻滯（中斷）、思維貧乏、抽象概括能力下降、持續(xù)語言、思維云集、邏輯倒錯性思維、音連意連、病理性象征性思維，病理性贅述等。2/6/20238

3.情感障礙

情感遲鈍淡漠、情感反應不協調是精神分裂癥的重要特征。病人對情緒刺激的反應過度或不適當，或表現情感倒錯；抑郁癥狀(在精神分裂癥的發(fā)生率25%左右)；此外病人尚可出現迷惑、驚恐、孤獨感，矛盾情緒,有的病人表現出一種幻想性的狂喜，宗教性的極樂狀態(tài)，或對靈魂出竅和宇宙將要毀滅的焦慮。2/6/20239

4.意志行為障礙

意志減退甚至缺乏；意志活動增強（偏執(zhí)型）；意向倒錯：吃一些不能吃的東西或傷害自己的身體違拗、被動服從；木僵、臘樣屈曲，緊張性興奮；激越和沖動控制能力減退，社交敏感性降低；自殺：約50%有自殺企圖，約10-15%最終死于自殺；怪異行為：如扮鬼臉、幼稚愚蠢的行為，傻笑、脫衣、脫褲、當眾手淫等。2/6/202310

5.定向、記憶和智能、自知力時間、空間和人物定向一般正常，意識一般是清晰的；

一般沒有記憶和明顯的智能障礙；

部分病人有認知功能減退，多數病人有不同程度的自知力損害。2/6/202311

6.神經系統(tǒng)檢查和心理測驗神經系統(tǒng)定位體癥極為少見，神經心理測驗結果類似于腦器質性障礙，只是程度較輕。目前研究表明，病人在注意、記憶、智能、概念的形成與抽象等方面均有或輕或重的損害。2/6/202312（三）慢性期以陰性癥狀為主；

可殘留個別陽性癥狀；

社會功能受損。2/6/202313四、臨床分型

精神分裂癥根據病人的主要臨床相可分成若干類型。（一）單純型

少見，約占精神分裂癥病人的2%；

多為青少年起病，病情進展緩慢，持續(xù)；

以陰性癥狀為主，極少有幻覺妄想；

自動緩解者少，治療和預后差。2/6/202314（二）青春型

本型約占群體普查資料的11%；

青年期起病，起病常為急性或亞急性；

以思維破裂、零亂，情感幼稚愚蠢和行為的不協調或解體為主要臨床表現；

常有本能活動亢進，意向倒錯（吃臟東西，大小便、痰）；

可出現生動幻覺，而妄想卻片斷且內容荒謬多變；

病情進展較快，可有波動，可有短暫的自發(fā)緩解，但易復發(fā)；

系統(tǒng)治療、維持服藥，可望獲得較好預后。2/6/2023152/6/202316（三）緊張型

本型患者目前少見。

大多起病于青、中年，起病較急，常為發(fā)作性病程；以緊張綜合征為主要臨床表現。緊張性興奮和緊張性木僵常交替出現，亦可單獨發(fā)生，以木僵為多見。

預后較好。2/6/202317（四）偏執(zhí)型

在群體普查中約占半數；多中年起病，緩慢發(fā)展；

初起多疑敏感逐漸發(fā)展成妄想。妄想的范圍常逐步擴大，泛化；

幻覺可出現，但一般不占主導地位，以幻聽最常見；

多不愿暴露病態(tài)體驗，沉緬于妄想或幻覺體驗之中；

部分病人由于起病緩慢隱蔽，而病人又保持部分工作能力，人格變化輕微而常不易被人發(fā)現；

自發(fā)緩解者少見，如能盡早系統(tǒng)治療，預后較好。2/6/202318

其它類型

其它型是指兒童精神分裂癥和晚發(fā)型精神分裂癥；未定型是指病人符合診斷標準，但又不符合偏執(zhí)型、青春型和緊張型的一組病人；精神分裂癥后抑郁

最近一年內確診為精神分裂癥；

在精神分裂癥病情好轉而未痊愈時出現抑郁癥狀，情緒抑郁持續(xù)2周以上，此時仍殘留有精神癥狀。2/6/202319

五、病程與預后

（一）病程大致可歸為以下幾類：1、單次發(fā)作，完全持久的恢復；2、多次發(fā)作，但發(fā)作間歇期完全緩解或基本緩解；3、首次發(fā)作后即殘留部分癥狀，以后可以發(fā)作，但殘留癥狀無明顯加重4、首次發(fā)作后即殘留部分癥狀，以后可有發(fā)作，但每次發(fā)作后癥狀逐漸加重2/6/202320

（二）預后

精神分裂癥病人的結局大致有以下5種形式：1、完全持久的恢復正常；2、病情多次復發(fā)，間歇期正常或基本正常；3、社會性緩解伴人格缺損，可自我照顧或需督促；4、維持在慢性狀態(tài)；5、衰退至終末期。

2/6/202321六、診斷和鑒別診斷(一)診斷依據1、病史2、精神檢查:癥狀學標準8選2聯想障礙；妄想；情感障礙；幻聽；行為障礙；意志減退；被動體驗；思維被插入、中斷、強制性思維。2/6/202322鑒別診斷 1.某些神經癥 鑒別要點：1.神經癥的病人自知力充分，病人完全了解自己的病情變化和處境，求治心切，情感反應強烈2.分裂癥病人早期需有自知，但卻不迫切求治，情感反應亦不強烈，分裂癥病人的強迫癥狀內容有離奇、荒謬和不可理解的特點，擺脫的愿望不強烈，痛苦體驗不深刻3.仔細的病史詢問和檢查可發(fā)現精神分裂癥的某些癥狀，如情感淡漠遲鈍、行為孤僻退縮等訪觀察2/6/202323

兩者的情感障礙有本質的不同抑郁病人的情感不是淡漠，與周圍仍有情感上的交流；緊張型病人表情淡漠，不語不動，或伴有違拗和緊張性興奮2/6/202324

3.與躁狂鑒別躁狂病人情感活躍、生動，有一定感染力，“協調”性興奮；常主動接觸別人。分裂癥病人為不協調的精神運動性興奮；雖然行為動作多，但情緒并不高漲甚至呆板淡漠，不主動接觸別人分裂癥動作單調而雜亂，有時怪異，與環(huán)境刺激不協調；有分裂癥的其它癥狀如思維破裂，幻覺妄想等譫妄性躁狂可以思維不連貫，行為紊亂不協調，鑒別時則有一定困難2/6/202325

4.反應性精神障礙分裂癥病人隨著病情的發(fā)展，癥狀日益脫離現實，不愿暴露內心體驗和求治；

反應性障礙常主動陳述病情，以求得同情和支持；癥狀常反應心因內容，邏輯推理接近常理，情感反應鮮明強烈；病人較少有分裂癥的“典型”癥狀，如有，持續(xù)時間亦短暫；病人常能配合醫(yī)生的診治，與周圍接觸較好2/6/2023265.偏執(zhí)性精神障礙 偏執(zhí)性精神病妄想結構嚴密系統(tǒng),有一定現實基礎病前常有性格缺陷，思維有條理和邏輯行為與情感反應與妄想觀念相一致無智能和人格衰退精神分裂癥偏執(zhí)型妄想內容常離奇、荒謬、有泛化，結構松散而不系統(tǒng)常伴有幻覺隨著病程的進展，常有精神或人格衰退2/6/202327

6.軀體/腦器質性疾病、精神活性物質所致精神障礙 這類疾病的鑒別要點：1.精神癥狀多在意識障礙的背景下出現,可有晝輕夜重3.較少有精神分裂癥的“特征性”癥狀4..病情的消長常與原發(fā)疾病密切相關6.實驗室檢查：常可找到某些證據2/6/202328 7.人格障礙 鑒別要點詳細了解病人的生活、學習經歷，追溯到童年時期；病態(tài)人格是一個固定的情緒、行為模式，但還是一個量的變化，一般無精神病性癥狀；精神分裂癥的病前病后有明顯的轉折，情感和行為有質的異常，且具有某些重性精神病性癥狀。2/6/202329七、精神分裂癥的法律問題

在我國，精神分裂癥是涉及各種法律問題最多的一組疾病，在精神疾病司法鑒定案中約占70%?；颊咄芫癜Y狀的影響支配，常常出現傷害、兇殺、強奸、放火等嚴重危害社會的行為，成為刑事案件中的犯罪嫌疑人或被告人，而涉及刑事責任能力問題；有的因外傷或其它原因而發(fā)病，而涉及法律關系評定問題。2/6/202330（一）精神分裂癥患者的刑事責任能力評定

我國《刑法》第18條明確規(guī)定必須具有兩個要件：一是醫(yī)學要件，必須是患有精神疾病的人；二是法學要件，造成危害行為時是否具有辨認或控制能力。即首先確定醫(yī)學診斷，明確是否具有精神分裂癥，作案時處于何種病程階段。然后分析當事人的精神狀態(tài)與作案時辨認和控制自己行為的能力的因果關系進行評定。2/6/202331

1、無刑事責任能力

精神分裂癥患者如果處于發(fā)病期且作案行為與精神疾病直接相關，喪失了對自己行為的辨認或控制能力；或者患者處于衰退期，精神活動不穩(wěn)或殘余病態(tài)觀念誘使，可能作出嚴重危害社會行為。在這些情況下，該患者不負刑事責任，即評定為無刑事責任能力。2/6/2023322、限定刑事責任能力患者在實施危害行為時，辨認或控制自己行為的能力并未完全喪失，但又因疾病的原因使這些能力有所減弱的，評定為限定刑事責任能力。精神分裂癥患者如果處于發(fā)病期，但作案行為與精神癥狀不直接相關；

或間歇期緩解不全，遺留不同程度后遺癥的。在這些情況下作案，其辨認能力或控制自己行為的能力削弱，應評定為限定刑事責任能力。2/6/202333

3、完全刑事責任能力