導(dǎo)管相關(guān)血流感染

診斷與預(yù)防普外科范桂娣思考？案例1?ICU患者住院后發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染，醫(yī)生責(zé)備廠家，說是產(chǎn)品質(zhì)量不好，導(dǎo)致相關(guān)感染??！案例2?ICU患者，68歲，胃癌術(shù)后6天，出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)?患者手術(shù)時(shí)留置了中心靜脈導(dǎo)管，無其他侵入性導(dǎo)管?問：血培養(yǎng)前后的處理對(duì)策，確診前導(dǎo)管是否拔除（拔管指征）？如何明確診斷？明確診斷后的處理？案例3?某ICU確診病人CIBSI，病情發(fā)生變化，休克，后期導(dǎo)致死亡，產(chǎn)生的費(fèi)用誰出？流行病學(xué)資料美國每年有超過500萬例中心靜脈導(dǎo)管使用，每1000個(gè)中心靜脈導(dǎo)管中約有2.7例CRBSI發(fā)生。國際醫(yī)院感染控制聯(lián)盟（INICC）2010年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，發(fā)展中國家ICU的CRBSI發(fā)病率是美國ICU的3倍多，而兩者中心靜脈導(dǎo)管使用數(shù)量卻相當(dāng)。近幾年國內(nèi)報(bào)道，我國CRBSI的發(fā)病率5.1-10.2‰，但這個(gè)數(shù)據(jù)僅限于個(gè)別地區(qū)的小樣本研究，我國一直缺乏CRBSI發(fā)病率的大型研究數(shù)據(jù)。

美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心

（CenterforMedicare&MedicaidService）

2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用1.手術(shù)留下異物2.空氣栓塞3.配血不合4.插管相關(guān)尿路感染5.褥瘡6.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染（醫(yī)院獲得性）7.手術(shù)部位感染－冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎8.醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響導(dǎo)管相關(guān)血流感染帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)；患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥；并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)；除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；

或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI）1在穿刺皮膚時(shí)，皮膚表面的細(xì)菌會(huì)被推至導(dǎo)管內(nèi)段及尖端成為定植菌；2身體其他部位的感染病原菌通過血流傳播至導(dǎo)管成為定植菌；3外在的微生物污染導(dǎo)管接口，導(dǎo)致細(xì)菌在管內(nèi)繁殖，引起感染。感染途徑

影響感染的因素包括宿主因素、導(dǎo)管位置、微生物與導(dǎo)管的相互作用及導(dǎo)管材料等。導(dǎo)管相關(guān)血流感染CRBSI在我國存在大量漏診!如何診斷導(dǎo)管培養(yǎng)診斷當(dāng)臨床懷疑患者出現(xiàn)CRBSI，標(biāo)準(zhǔn)的處理是把導(dǎo)管拔除，并進(jìn)行導(dǎo)管半定量或定量細(xì)菌培養(yǎng)。半定量培養(yǎng)結(jié)果15cfu或定量培養(yǎng)結(jié)果1000cfu合并出現(xiàn)局部和全身感染癥狀，即可確診。血培養(yǎng)送檢指征

國際標(biāo)準(zhǔn)?下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)–懷疑亞急性心內(nèi)膜炎–體溫>39.4℃–留置深靜脈?下列項(xiàng)目中的2項(xiàng)以上–體溫為38.3-39.3℃，–年齡>65y–寒戰(zhàn)–收縮壓低于90mmHg–白細(xì)胞計(jì)數(shù)>1.8萬/mm3–肌酐>2.0mg/dL血培養(yǎng)診斷同時(shí)于中心導(dǎo)管及外周靜脈抽血作定量血培養(yǎng)。中心導(dǎo)管血培養(yǎng)結(jié)果的菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)結(jié)果的菌落數(shù)的5倍或以上，或中心導(dǎo)管血培養(yǎng)結(jié)果呈陽性的時(shí)間比外周靜脈血培養(yǎng)結(jié)果呈陽性的時(shí)間早2h或以上，即可確診。

CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷＋＋CRBSI可能＋＋導(dǎo)管較外周報(bào)陽快120分鐘CRBSI導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍＋－不能確定－－非CRBSI中心靜脈導(dǎo)管CRBSI病原學(xué)診斷（保留導(dǎo)管情況）

保留導(dǎo)管情況：采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，并做好標(biāo)記，另外的一套則從導(dǎo)管中心或VAP隔膜無菌采獲，兩個(gè)來源的采血時(shí)間必須接近（不>5分鐘），各自做好標(biāo)記。常見類型的診斷導(dǎo)管相關(guān)性血流感染?導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)和其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相同病原體，并且病人有血液感染的臨床表現(xiàn)而無明顯的其他感染來源；?血液感染病人導(dǎo)管培養(yǎng)不能取得實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，但如果拔取導(dǎo)管全身感染征象好轉(zhuǎn)，認(rèn)為是CR-BSI的間接證據(jù)CRBSI明顯減少?。?！有效的干預(yù)措施可以使危險(xiǎn)因素導(dǎo)管置入術(shù)前的長期住院長時(shí)間放置導(dǎo)管插入位點(diǎn)出現(xiàn)大量微生物定值頸內(nèi)靜脈插管成人股靜脈插管中性粒細(xì)胞減少癥早產(chǎn)兒ICU護(hù)患比例較少全胃腸外營養(yǎng)不合格的導(dǎo)管護(hù)理（例如，過多的操作）輸注血液制品（兒童）集束干預(yù)策略（BundleofCare）是近年ICU專業(yè)的新名詞，中文譯為集束治療策略或集束干預(yù)策略。意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某種難治的臨床疾患。中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略（CentralLineBundle，CLB）

就是指執(zhí)行一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，預(yù)防CRBSI。2011年美國CDC指南

CRBSI預(yù)防中，加入維護(hù)的Bundle

Insertionbundles?導(dǎo)管插入核查表?手衛(wèi)生?穿刺點(diǎn)，避免股靜脈?最大屏障保護(hù)?洗必泰消毒皮膚?每日評(píng)估,盡早拔除Maintenancebundle?擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15m）?使用抗菌導(dǎo)管?含洗必泰的貼膜?抗菌劑封管?洗必泰洗澡（ICU）導(dǎo)管類型選擇至關(guān)重要

導(dǎo)管類型與感染發(fā)生率?外周靜脈導(dǎo)管?外周動(dòng)脈導(dǎo)管?中心靜脈導(dǎo)管CVC?中心動(dòng)脈導(dǎo)管即肺動(dòng)脈插管?經(jīng)外周靜脈插至中心靜脈的導(dǎo)管PICCs?有隧道的中心靜脈導(dǎo)管?全植入式血管內(nèi)裝置TIDs選擇最理想的置管位置研究顯示，鎖骨下靜脈置管感染率和并發(fā)癥遠(yuǎn)低于頸內(nèi)靜脈或股靜脈所產(chǎn)生的感染率。所以置管位置建議優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈，但也要考慮其他因素，包括舒適度、安全性、無菌維持及患者的具體問題（如血管解剖異常、出血傾向）及是否有超聲波作穿刺導(dǎo)向。?貴要靜脈–PICC插管的首選，直、粗、靜脈瓣少，為最直和最短的途徑。90%的PICC放置于此。?肘正中靜脈–PICC的次選，位置表淺，血管行走直觀，但分支個(gè)體差異較大靜脈瓣較多。?頭靜脈–PICC第三選擇，前粗后細(xì)，并高低起伏，進(jìn)入腋靜脈有較大角度，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，容易發(fā)生導(dǎo)管異位。PICC穿刺靜脈的選擇超聲引導(dǎo)穿刺血管超聲評(píng)估選擇最優(yōu)的靜脈進(jìn)行穿刺TurbulentFlowLaminarFlow脈沖：推一下停一下,在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦正確的沖封管技術(shù)

手衛(wèi)生預(yù)防CRBSI效果研究?對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生教育，強(qiáng)調(diào)在管道維護(hù)過程中手衛(wèi)生的重要性?結(jié)果–手衛(wèi)生的依從性由59.1%上升至65%，實(shí)行手衛(wèi)生措施的正確率由干預(yù)前的22.5%上升至干預(yù)后的42.6%（P<0.001）–導(dǎo)管相關(guān)血流感染的感染率由干預(yù)前1000導(dǎo)管日的3.9下降至干預(yù)后的1.0（P<0.001）–導(dǎo)管相關(guān)感染的平均天數(shù)由干預(yù)前的9天（7-16）下降至干預(yù)后的6.5（3-19）天酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn)洗手…已經(jīng)屬于過去的行為了(手部有可見臟物時(shí)除外)

手衛(wèi)生手掌容易產(chǎn)生遺漏手背

七步洗手法15秒40秒

WHO關(guān)于手衛(wèi)生（洗手或手消毒）

六個(gè)指征1、接觸病人前后2、摘除手套后3、進(jìn)行侵入性操作前4、接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或者傷口敷料后5、從病人臟的身體部位到干凈的身體部位6、直接接觸接近病人的無生物物體（包括醫(yī)療器械）后正確的手部衛(wèi)生或消毒能有效減少CRBSI?！?/p>

佩戴口罩的注意事項(xiàng)?佩戴口罩前后都必須清潔雙手?要讓口罩緊貼面部?口罩有顏色的一面向外?系緊固定口罩的繩子，或把口罩的橡筋繞在耳朵上，使口罩緊貼面部?口罩應(yīng)完全覆蓋口鼻和下巴?把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側(cè)按緊，使口罩緊貼面部

PPE依從性至關(guān)重要醫(yī)務(wù)人員使用PPE的依從性較低，調(diào)查顯示，使用PPE的依從性從高到低分別為手套（83%-98%）、護(hù)目鏡（9%-52%）、隔離衣（38%）、口罩（10%），僅5%的醫(yī)務(wù)人員在接觸可疑的傳染性物質(zhì)時(shí)常規(guī)使用PPE。而Gershon等研究顯示，銳器傷的發(fā)生率與執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的依從性低有明顯的相關(guān)性（OR=1.72，P=.019;95%CI:1.09-2.71）。因此，需要通過教育、培訓(xùn)等手段不斷提高醫(yī)務(wù)人員使用PPE的依從性。

最大無菌屏障研究顯示，在進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管穿刺時(shí)如果沒有提供最大無菌屏障，CRBSI感染率可高達(dá)6倍。

改進(jìn)流程中央導(dǎo)管插入套裝

葡萄糖酸氯己定皮膚消毒液--持久抑菌,7天長效實(shí)驗(yàn)葡萄糖酸氯己定皮膚消毒液在潔凈空氣中暴露7天后，對(duì)于綠膿桿菌、大腸桿菌以及金黃色葡萄球菌的殺滅率均大于5Log，對(duì)于白色念珠菌的殺滅率大于4Log，具有長效抑菌效果。2%洗必泰消毒20%以上的皮膚細(xì)菌是在皮膚的毛囊和汗腺內(nèi)，并且不能被局部的抗生素殺滅。手術(shù)切口將這些常駐菌帶入手術(shù)傷口的深層，并為感染發(fā)生創(chuàng)造條件。

CHG和碘伏的臨床和經(jīng)濟(jì)效益Chaiyakunapruk對(duì)血管導(dǎo)管插管部位使用CHG與碘伏進(jìn)行了成本效果評(píng)估–使用洗必泰可使導(dǎo)管所致血流感染發(fā)病率下降1.6%，死亡率下降0.23%，而且平均每導(dǎo)管使用人次可節(jié)約113美元。–醫(yī)療機(jī)構(gòu)血管導(dǎo)管部位護(hù)理使用CHG替代目前的常用消毒劑是改善患者安全的一種簡單且具有成本-效益的方法。–而目前我國內(nèi)洗必泰50ml的成本不足碘伏的1.5倍。

患者清潔使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI。（Ⅱ類）洗必泰全身擦浴?顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）?減少交叉感染?降低CRBSI的發(fā)生率?減少抗生素的使用

CHG用于病人沐浴ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染達(dá)52%ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000個(gè)CVC導(dǎo)管日降低到6.4/1000。

每日評(píng)估是否需要保留導(dǎo)管

指南中導(dǎo)管維護(hù)規(guī)定?輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開始輸注24小時(shí)內(nèi)更換輸液管（ⅠB類）?使用合適的消毒劑（氯己定、聚維酮碘、碘劑或70%酒精）擦拭接觸的端口對(duì)其進(jìn)行消毒，以減少污染風(fēng)險(xiǎn)（ⅠA類）?在使用無針裝置時(shí)，分隔膜接頭可能優(yōu)于其他機(jī)械接頭，因?yàn)楹笳呖稍黾痈腥撅L(fēng)險(xiǎn)。（Ⅱ類）?一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時(shí)更換一次，同時(shí)更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）。（ⅠB類）每日評(píng)估，是否需要繼續(xù)使用靜脈導(dǎo)管，減少留置時(shí)間，減少接觸病菌的幾率。

如何選擇和評(píng)估輸液接頭的使用效果

危重癥患者使用藥物較多,且藥物多單獨(dú)配制輸注,從而在中心靜脈管道上連接了較多的三通,三通的連接顯著增加了感染發(fā)生機(jī)會(huì)。

一款理想的中長期輸液接頭

具備九個(gè)特征輸液接頭的表面的密封隔膜要光滑 密封隔膜和外殼之間嚴(yán)密的密封，無縫隙 筆直的液體路徑 最小的腔內(nèi)容積 內(nèi)部構(gòu)造簡單 對(duì)于夾緊導(dǎo)管上的夾子沒有特殊要求 透明的外殼便于觀察和確保沖洗效果 將血液回流的可能最小化 只需生理鹽水沖洗

導(dǎo)管接口污染CRBSI的重要原因未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒用力摩擦15秒用力擦拭注射接口！

導(dǎo)管接頭消毒?確保15’的擦拭消毒?選擇能夠徹底消除污染隱患的輸液接頭?在測壓裝置的入口處使用密閉式隔膜取代三通

敷料選擇及更換

覆蓋透氣透明無菌貼膜臨床上可按需要選擇敷料種類。透明敷料易于觀察，適用于無滲血的穿刺部位，而紗布敷料則適用于有滲血的穿刺部位，方便吸收滲液。

導(dǎo)管感染及細(xì)菌定植與覆膜關(guān)系—覆膜含洗必泰及更換時(shí)間的影響對(duì)于短期CVC置管，至少每7天更換透明敷料。除非在兒科患者導(dǎo)管脫出的風(fēng)險(xiǎn)超過更換敷料的益處（ⅠB類）導(dǎo)管固定目前習(xí)慣的固定方式：縫合和膠帶導(dǎo)管固定裝置縫合材料和導(dǎo)管微小移動(dòng)

會(huì)直接或間接的導(dǎo)致感染縫合微小移位導(dǎo)管來回移動(dòng)導(dǎo)管相關(guān)性感(CRBSI)研究顯示，用免縫設(shè)計(jì)導(dǎo)管固定法比用傳統(tǒng)的縫針固定的中心靜脈導(dǎo)管CRBSI發(fā)生率更低。中心靜脈導(dǎo)管上的思樂扣抗生素的使用抗生素可分系統(tǒng)性（靜脈或口服）及局部性（軟膏）應(yīng)用，研究顯示，系統(tǒng)性應(yīng)用抗生素不能保證減少CRBSI。而把抗菌軟膏（如聚維酮碘）涂于導(dǎo)管穿刺位置，可預(yù)防并減少CRBSI，但念珠菌感染的風(fēng)險(xiǎn)卻會(huì)增加。

不要在插管前或留置導(dǎo)管期間，為預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI而常規(guī)全身預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（ⅠB）

抗菌藥/消毒劑涂層導(dǎo)管?對(duì)于導(dǎo)管預(yù)計(jì)留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CLABSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹的CVC利福平/米諾霉素抗菌藥物封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.對(duì)于長期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無菌操作技術(shù)，但仍有多次CRBSI史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。（Ⅱ）沖管裝置的選擇?Singledosecontainersarepreferred推薦獨(dú)立包裝容器–獨(dú)立包裝容器，例如10ml不含防腐劑的生理鹽水–預(yù)沖式注射裝置

手工配制補(bǔ)液的危險(xiǎn)1.受微生物污染的危險(xiǎn)因素–配制環(huán)境–操作的時(shí)間–缺少標(biāo)準(zhǔn)的無菌操作步驟–未對(duì)生理鹽水安瓿瓶外表面進(jìn)行消毒2.職業(yè)暴露3.……安瓿瓶的損傷率較高據(jù)統(tǒng)計(jì)，40張床位的外科病區(qū)，一個(gè)治療護(hù)士每天要掰安瓿約310-350只Worthington研究—手工配制導(dǎo)管沖洗液造成的污染可引起導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥近期一項(xiàng)由