中國(guó)淋巴瘤治療指南(2025年版)淋巴瘤是起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，主要分為霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩大類(lèi)，其中NHL占比約85%。本指南基于2022年WHO造血與淋巴組織腫瘤分類(lèi)更新、近3年國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)及中國(guó)人群真實(shí)世界研究結(jié)果，結(jié)合中國(guó)醫(yī)療資源可及性，制定覆蓋診斷、分期、分層治療及全程管理的規(guī)范化方案。一、診斷與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（一）病理診斷1.組織學(xué)活檢：首選完整淋巴結(jié)切除活檢（≥1.5cm），避免細(xì)針穿刺；結(jié)外病變需獲取足夠組織（如胃黏膜需≥6塊深活檢，皮膚需全層切除）。2.免疫組化檢測(cè)：必檢指標(biāo)包括CD20、CD3、CD10、Bcl-2、Bcl-6、MUM1（用于DLBCLHans分型）、CD15、CD30（用于HL）、CyclinD1（用于MCL）、CD5（鑒別MCL與其他B-NHL）、ALK（用于ALK+ALCL）等；推薦檢測(cè)PD-L1（CPS評(píng)分）、Ki-67（增殖指數(shù)）。3.分子遺傳學(xué)檢測(cè)：-所有B-NHL需檢測(cè)IGH重排（克隆性確認(rèn)）；-DLBCL需檢測(cè)MYC/BCL2/BCL6易位（雙打擊/三打擊淋巴瘤，DS/TS）；-FL需檢測(cè)t(14;18)(q32;q21)（BCL2重排）；-MCL需檢測(cè)t(11;14)(q13;q32)（CyclinD1重排）；-T-NHL推薦檢測(cè)TCR重排、JAK-STAT通路突變（如ATLL的HTLV-1檢測(cè)，AITL的RHOA/GNA13突變）；-所有淋巴瘤推薦進(jìn)行下一代測(cè)序（NGS）檢測(cè)常見(jiàn)驅(qū)動(dòng)基因（如EZH2、KMT2D、NOTCH1/2、TP53等），指導(dǎo)靶向治療選擇。（二）分期與預(yù)后分層1.AnnArbor分期（修訂版）：結(jié)合PET-CT（Deauville評(píng)分）進(jìn)行功能學(xué)分期，原發(fā)結(jié)外病變需明確侵犯部位（如胃腸道Lugano分期）。2.預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)：-DLBCL：國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI）更新為NCCN-IPI（納入年齡、LDH、ECOG、結(jié)外侵犯、分期）；-FL：濾泡淋巴瘤國(guó)際預(yù)后指數(shù)（FLIPI2），新增β2微球蛋白、最大淋巴結(jié)直徑；-MCL：MIPI（套細(xì)胞淋巴瘤國(guó)際預(yù)后指數(shù)）結(jié)合Ki-67；-cHL：IPS（國(guó)際預(yù)后評(píng)分）包含年齡、男性、IV期、LDH升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×10?/L、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.6×10?/L或淋巴細(xì)胞比例<8%。（三）基線評(píng)估治療前需完成：-全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能、LDH、β2微球蛋白、電解質(zhì)；-心電圖（QT間期評(píng)估）、心臟超聲（LVEF≥50%）；-乙肝病毒（HBV）DNA定量（所有接受抗CD20治療患者需篩查，HBsAg+或HBcAb+需長(zhǎng)期核苷類(lèi)似物預(yù)防）；-結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）或γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）；-中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）侵犯高危人群（如DLBCL伴睪丸/鼻竇侵犯、DS/TS、LDH>2×ULN）需行腰椎穿刺（CSF細(xì)胞學(xué)+流式）及頭顱MRI。二、各亞型淋巴瘤規(guī)范化治療（一）經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（cHL）1.初治治療：-I-II期（PET-2陰性）：ABVD方案（阿霉素25mg/m2d1,15；博來(lái)霉素10mg/m2d1,15；長(zhǎng)春花堿6mg/m2d1,15；達(dá)卡巴嗪375mg/m2d1,15）×4周期，聯(lián)合受累野放療（IFRT，20Gy）；-I-II期（PET-2陽(yáng)性）或III-IV期：升級(jí)為BEACOPP增強(qiáng)方案（博來(lái)霉素10mg/m2d8；依托泊苷200mg/m2d1-3；阿霉素25mg/m2d1；環(huán)磷酰胺1200mg/m2d1；長(zhǎng)春新堿1.4mg/m2d8；丙卡巴肼100mg/m2d1-7；潑尼松40mg/m2d1-14）×6周期，PET-6陰性后IFRT（30Gy）；-老年（≥60歲）或心肺功能不全者：A+AVD方案（維布妥昔單抗1.8mg/kgd1；阿霉素25mg/m2d1,15；長(zhǎng)春花堿6mg/m2d1,15；達(dá)卡巴嗪375mg/m2d1,15）×6周期，避免博來(lái)霉素肺毒性。2.復(fù)發(fā)/難治（R/R）治療：-首次復(fù)發(fā)（緩解期>12個(gè)月）：挽救化療（如ICE：異環(huán)磷酰胺5g/m2d1；卡鉑AUC=5d2；依托泊苷100mg/m2d1-3）聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）；-原發(fā)難治或緩解期<12個(gè)月：首選PD-1抑制劑（帕博利珠單抗200mgq3w或卡瑞利珠單抗200mgq2w）聯(lián)合維布妥昔單抗（1.8mg/kgq3w），ORR可達(dá)75%；-移植后復(fù)發(fā)：評(píng)估CAR-T細(xì)胞治療（如抗CD30CAR-T，臨床試驗(yàn)優(yōu)先）或參加新藥試驗(yàn)（如CD30/CD16A雙抗）。（二）彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）1.初治分層治療：-非GCB型（Hans分型）/非雙打擊（non-DS）：R-CHOP方案（利妥昔單抗375mg/m2d1；環(huán)磷酰胺750mg/m2d1；阿霉素50mg/m2d1；長(zhǎng)春新堿1.4mg/m2d1；潑尼松100mgd1-5）×6周期，≤60歲且IPI≥2分者推薦R-CHOP聯(lián)合來(lái)那度胺（20mgd1-10，R2-CHOP），PFS提高15%；-GCB型/DS/TS：首選DA-EPOCH-R方案（依托泊苷50mg/m2/d持續(xù)靜滴d1-4；潑尼松60mg/m2/dd1-5；長(zhǎng)春新堿0.4mg/m2/d持續(xù)靜滴d1-4；環(huán)磷酰胺750mg/m2d5；阿霉素10mg/m2/d持續(xù)靜滴d1-4；利妥昔單抗375mg/m2d6）×6周期，或R-ACVBP（利妥昔單抗d1；多柔比星70mg/m2d1；環(huán)磷酰胺1.2g/m2d1；長(zhǎng)春地辛4mgd1,8；博來(lái)霉素15mgd8；潑尼松100mgd1-5）×6周期，3年OS達(dá)65%；-CNS高?；颊撸ㄈ绮G丸原發(fā)）：在全身化療基礎(chǔ)上，每周期聯(lián)合甲氨蝶呤（MTX）鞘內(nèi)注射（12mg）×4次，或大劑量MTX（3.5g/m2）×3次（需亞葉酸鈣解救）。2.鞏固與維持：-高危患者（IPI≥3分或DS/TS）：完成6周期化療后，若PET-CT陰性（Deauville≤3），可考慮自體干細(xì)胞移植（ASCT）鞏固；-老年患者（≥80歲）：簡(jiǎn)化為R-miniCHOP（環(huán)磷酰胺500mg/m2，阿霉素30mg/m2，長(zhǎng)春新堿1mg）×6周期，避免劑量強(qiáng)度過(guò)高。3.R/RDLBCL治療：-一線治療后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)或原發(fā)難治：優(yōu)先選擇CAR-T細(xì)胞治療（如阿基侖賽、瑞基奧侖賽，適應(yīng)癥為二線及以上治療失敗），需滿(mǎn)足ECOG≤2分、LVEF≥50%、無(wú)活動(dòng)性感染；-不適合CAR-T者：選擇新型靶向藥物（如Polatuzumabvedotin聯(lián)合BR方案：泊洛妥珠單抗1.8mg/kgd1；苯達(dá)莫司汀90mg/m2d1-2；利妥昔單抗375mg/m2d1），ORR45%；或BTK抑制劑（澤布替尼160mgbid）聯(lián)合來(lái)那度胺（20mgd1-21）+利妥昔單抗（R2-Z方案）；-多次復(fù)發(fā)者：參加雙特異性抗體（如CD20×CD3雙抗Glofitamab，2.5-5-20mg階梯給藥）臨床試驗(yàn)，ORR可達(dá)60%。（三）濾泡性淋巴瘤（FL）1.惰性FL（I-II級(jí)）：-無(wú)癥狀、低腫瘤負(fù)荷（FLIPI2≤3分）：觀察等待（W&W），每3-6個(gè)月評(píng)估；-有癥狀（B癥狀、脾大>6cm、淋巴結(jié)>7cm）或高腫瘤負(fù)荷：R-CVP（利妥昔單抗375mg/m2d1；環(huán)磷酰胺750mg/m2d1；長(zhǎng)春新堿1.4mg/m2d1；潑尼松100mgd1-5）×6周期，或BR方案（苯達(dá)莫司汀90mg/m2d1-2；利妥昔單抗375mg/m2d1）×6周期，緩解后利妥昔單抗維持（375mg/m2q8w×2年），PFS延長(zhǎng)至8年；-轉(zhuǎn)化為DLBCL（約30%患者10年內(nèi)轉(zhuǎn)化）：按DLBCL治療，優(yōu)先ASCT。2.III級(jí)FL（IIIa/IIIb）：-IIIa級(jí)：參照惰性FL治療；-IIIb級(jí)：參照DLBCL治療（R-CHOP×6周期），高危者ASCT鞏固。（四）套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）1.年輕患者（≤65歲）：-誘導(dǎo)治療：VR-CAP（硼替佐米1.3mg/m2d1,4,8,11；環(huán)磷酰胺750mg/m2d2；阿霉素50mg/m2d2；潑尼松100mgd2-5）×6周期，或BR方案（苯達(dá)莫司汀90mg/m2d1-2；利妥昔單抗375mg/m2d1）×6周期；-鞏固治療：ASCT（預(yù)處理方案BEAM：卡莫司汀300mg/m2d1；依托泊苷800mg/m2d2-3；阿糖胞苷800mg/m2d4-5；美法侖140mg/m2d6），5年P(guān)FS達(dá)60%。2.老年/體弱患者：-首選BTK抑制劑單藥（伊布替尼560mgqd或澤布替尼160mgbid），持續(xù)至疾病進(jìn)展或不可耐受；-聯(lián)合方案：伊布替尼+利妥昔單抗（IR方案），ORR90%，中位PFS5年；-復(fù)發(fā)后：換用第二代BTK抑制劑（如奧布替尼）或PI3K抑制劑（度維利塞25mgbid）。（五）T細(xì)胞淋巴瘤（TCL）1.外周T細(xì)胞淋巴瘤非特指型（PTCL-NOS）：-初治：CHOP樣方案（環(huán)磷酰胺750mg/m2d1；阿霉素50mg/m2d1；長(zhǎng)春新堿1.4mg/m2d1；潑尼松100mgd1-5）聯(lián)合普拉曲沙（30mg/m2d1，q2w），ORR50%；-高?；颊撸↖PI≥3分）：強(qiáng)化方案（如HyperCVAD/MTX-AraC），但需注意骨髓抑制；-R/R：羅米地辛（14mg/m2d1,8,15，q28d）或貝利司他（1000mg/m2d1-5，q21d），ORR25-30%；2.間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）：-ALK+ALCL：CHOP×6周期，聯(lián)合IFRT（30Gy），5年OS>80%；-ALK-ALCL：首選維布妥昔單抗（1.8mg/kgq3w）×16周期，ORR80%，優(yōu)于CHOP；3.結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤（ENKTL）：-局限期（I-II期）：SMILE方案（地塞米松40mgd1-4；甲氨蝶呤1g/m2d1；異環(huán)磷酰胺5g/m2d2；左旋門(mén)冬酰胺酶6000U/m2d6-10；依托泊苷100mg/m2d1-3）×4周期，聯(lián)合放療（50-54Gy），5年OS60%；-進(jìn)展期（III-IV期）：P-GemOx（培門(mén)冬酶2500U/m2d1；吉西他濱1000mg/m2d1,8；奧沙利鉑130mg/m2d2）×6周期，ORR70%；-R/R：參加PD-1抑制劑（卡瑞利珠單抗200mgq2w）聯(lián)合西達(dá)本胺（30mgbiw）臨床試驗(yàn)，ORR45%。三、支持治療與全程管理1.感染預(yù)防：-中性粒細(xì)胞減少（ANC<0.5×10?/L）：重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）5μg/kgqd至ANC≥1.0×10?/L；-接受抗CD20治療者：復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）2片bid（每周3次）預(yù)防肺孢子菌肺炎（PJP），持續(xù)至治療結(jié)束后6個(gè)月；-HBV攜帶者：恩替卡韋0.5mgqd或替諾福韋300mgqd，監(jiān)測(cè)HBVDNA每3個(gè)月1次。2.化療相關(guān)毒性管理：-心臟毒性（阿霉素累積量>300mg/m2）：監(jiān)測(cè)LVEF每3周期1次，必要時(shí)換用脂質(zhì)體阿霉素；-周?chē)窠?jīng)病變（長(zhǎng)春新堿/硼替佐米）：維生素B1/B12（甲鈷胺0.5mgtid），嚴(yán)重者調(diào)整劑量；-胃腸道反應(yīng)：5-HT3受體拮抗劑（帕洛諾司瓊0.25mgd1）聯(lián)合NK-1受體拮抗劑（阿瑞匹坦125mgd1）預(yù)防重度嘔吐。3.隨訪與監(jiān)測(cè)：-治療結(jié)束后2年內(nèi)每3個(gè)月評(píng)估（癥狀、體格檢查、血常規(guī)、LDH、β2微球蛋白），PET-CT每6個(gè)月1次；-2-5年每6個(gè)月評(píng)估，5年后每年1次；-分子殘留病灶（MRD）監(jiān)測(cè)：通過(guò)ctDNA（如IGH/BCL2重排）或流式細(xì)胞術(shù)，MRD陽(yáng)性者需提前干預(yù)。四、特殊人群管理1.老年患者（≥75歲）：采用劑量調(diào)整方案（如R-miniCHOP