病例討論

高血壓合并2型糖尿病伴蛋白尿的降壓治療200040簡(jiǎn)要病史患者張某，男，63歲?；颊哂?年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓145/95mmHg，無(wú)不適感覺(jué)故未曾用藥。4年前出現(xiàn)頭暈、頭痛、耳鳴，測(cè)血壓180/110mmHg，隨即開(kāi)始服用降壓藥物進(jìn)行治療，但血壓一直不穩(wěn)定，時(shí)高時(shí)低。患者1年前發(fā)現(xiàn)眼瞼浮腫，未引起重視，亦未進(jìn)一步檢查和治療。因3天前感冒出現(xiàn)全身不適、惡心嘔吐等癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)而就診。門(mén)診測(cè)血壓160/100mmHg，尿常規(guī)顯示蛋白(+++),血肌酐（Scr）180μmol/L。2型糖尿病5年，3年前曾發(fā)生卒中（CT證實(shí)），遺留左側(cè)下肢無(wú)力及麻木感。體格檢查BP165/95mmHg，HR70次/分，R18次/分，P70次/分?；颊呔?、飲食差，貧血貌，眼瞼、雙下肢浮腫。

神志清、頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。叩診心界向左側(cè)擴(kuò)大，腹平軟，無(wú)壓通、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢輕度凹陷性水腫，左下肢肌力4級(jí)。輔助檢查心電圖：左心室高電壓運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)：陽(yáng)性胸片：兩肺紋理增多頸動(dòng)脈B超：左頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成心超：左心室肥厚，收縮功能正常，舒張功能減退眼底檢查：輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管診斷及依據(jù)高血壓病

血壓165/95mmHg(治療下)危險(xiǎn)分層：極高危組 A.心血管病危險(xiǎn)因素：年齡（男性>55歲）、糖尿病總膽固醇6.01mmol/L B.靶器官損傷：蛋白尿、肌酐升高，LVH，頸動(dòng)脈AS C.并存的臨床情況：腦梗死、腎功能不全診斷及依據(jù)2型糖尿病糖尿病史5年空腹血糖：9.52mmol/L，HbAc17.6%糖尿病腎病(24h尿蛋白定量3.86g,視網(wǎng)膜有新生血管)CKDII期eGFR31.6ml/min(MDRD)陳舊性腦梗死6年前因“腦卒中”入院，遺留左側(cè)下肢無(wú)力伴麻木查體左下肢肌力4級(jí)整體治療策略評(píng)估貧血、鐵代謝、鈣磷代謝、PTH等指標(biāo)優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食利尿消腫：嚴(yán)格低鹽（2-3g）+袢利尿劑控制血壓：ACEI/ARB、CCB等控制血糖：糖尿病飲食+Insulin控制血脂：statins預(yù)防心血管事件：阿司匹林……隨訪與監(jiān)測(cè)？選擇最佳降壓治療方案血壓與慢性腎病進(jìn)展之間的關(guān)系0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119R=0.69;P<0.05130/85140/90GFR下降(mL/min/year)平均動(dòng)脈壓MAP(mmHg)BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.未治療的高血壓降壓達(dá)標(biāo)2005年中國(guó)高血壓防治指南：一般高血壓患者<140/90mmHg糖尿病或腎病患者<130/80mmHg，如其尿蛋白排泄量達(dá)到1g/24小時(shí)，血壓控制則應(yīng)低于125/75mmHg老年患者：SBP<150mmHg，如能耐受可以進(jìn)一步降低，80歲以上的病人降壓治療的效果尚待評(píng)估既往的降壓治療4年前出現(xiàn)頭暈、頭痛、耳鳴，測(cè)血壓180/110mmHg，隨即開(kāi)始服用降壓藥物進(jìn)行治療，但血壓一直不穩(wěn)定，時(shí)高時(shí)低?；颊?年前發(fā)現(xiàn)眼瞼浮腫，未引起重視，亦未進(jìn)一步檢查和治療。因3天前感冒出現(xiàn)全身不適、惡心嘔吐等癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)而就診。門(mén)診測(cè)血壓160/100mmHg聯(lián)合治療與單藥治療JClinHypertens.2005;7:641-646

有效率:與基線相比收縮壓下降幅度≥10%聯(lián)合治療血壓達(dá)標(biāo)率(SBP≤140mmHg)為65.1%，優(yōu)于氨氯地平或洛汀新?單藥治療(28%和33%)。P<0.0001ACCOMPLISH:試驗(yàn)設(shè)計(jì)JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A*β阻滯劑;a阻滯劑;可樂(lè)定;(袢利尿劑).14天

第1天1月2月5年篩選貝那普利20mg+氨氯地平5mg

隨機(jī)分組貝那普利40mg+HCTZ12.5mg貝那普利40mg+HCTZ25mg自由加藥*3月自由加藥*貝那普利40mg+

氨氯地平5mg貝那普利40mg

+

氨氯地平10

貝那普利20mg+HCTZ12.5mg滴定至血壓BP<140/90mmHg;<130/80mmHg（糖尿病或腎病患者）強(qiáng)制性滴定mmHg月5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 10455709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075患者ACEI/HCTZN=5733ACEI/

CCBN=5713*平均值為30個(gè)月隨訪時(shí)數(shù)據(jù)129.3mmHg130mmHg血壓差0.7mmHgp<0.05*DBP:71.1DBP:72.8PresentedbyJamersonKAonMar31,2008,atACC,ChicagoACCOMPLISH：收縮壓隨時(shí)間變化基線控制率37.237.9ACCOMPLISH:血壓控制率高達(dá)75%ACEI/HCTZN=5762控制率(%)ACEI

/CCBN=574410203040506070809072.475.4P<0.001控制定義為血壓<140/90mmHgJamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428

貝那普利治療晚期慢性腎功能不全的有效性和安全性研究(ESBARI)HouFF,ZhangX,ZhangGH,etal.NEnglJMed2006;354:131-40貝那普利使主要終點(diǎn)顯著減少43%減少43%

P=0.005貝那普利使蛋白尿下降52%于安慰劑比有顯著差異（P<0.001）52%ROADStudy:

主要終點(diǎn)分析HouFF,JAmSocNephrol2007;18:1889減少51%P=0.028ROADStudy:

次要終點(diǎn)分析HouFF,JAmSocNephrol2007;18:1889BENEDICT研究：

兩組血壓控制沒(méi)有差別

P.Ruggenenti,NEnglJMed2004;351:1941-51.BENEDICT研究：ACEI顯著減少新發(fā)微量白蛋白尿群多普利301254237224207198188149104安慰劑30022921420318717616413689安慰劑ACEI1510500612182430364248隨訪（月）微白蛋白尿患者比例（％）群多普利(2mg/day):n=301維拉帕米(240mg/day):n=303T+V(2mg/d+180mg/d):n=300安慰劑:n=300Primarymeasureofefficacy:timetotheonsetofpersistentmicroalbuminuriaP.Ruggenenti,NEnglJMed2004;351:1941-51BENEDICT研究：CCB不能減少新發(fā)微量白蛋白尿維拉帕米30323423020218918117413498安慰劑30022921420318717616413689安慰劑CCB1510500612182430364248微白蛋白尿患者比例（％）（月）P=0.54P.Ruggenenti,NEnglJMed2004;351:1941-51ACEI全面干預(yù)心血管和腎臟病事件鏈危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病血脂異常動(dòng)脈粥樣硬化血栓/心血管疾病進(jìn)展)心梗\中風(fēng)\腎功能不全)靶器官損害死亡氧化和機(jī)械應(yīng)急/炎癥早期組織功能失調(diào)病理性重構(gòu)終末期器官衰竭(CHF,終末期腎病)VictorJ.Dzauetal.TheCardiovascularDiseaseContinuumValidated:ClinicalEvidenceofImprovedPatientOutcomesPartI:PathophysiologyandClinicalTrialEvidence.Circulation.2006;114:2850-2870.)ALLHATANBP2INVESTBENEDICTHOPE

Micro-HOPEEUROPAPEACEQUIETGISSI-3ISIS-4AIPRIESBARIREINAASKAIRESAVESOLVDTRACECONSENSUS對(duì)CKD患者的降壓藥物

應(yīng)首選ACEI或ARB如不能有效控制血壓

第二步應(yīng)為增加ACEI或ARB的劑量如仍不能有效控制血壓則加用利尿劑

以后依次加用非二氫吡啶類CCB和二氫吡啶類CCBK/DOQI慢性腎病患者高血壓臨床治療指南指南7:藥物治療:CKD患者抗高血壓藥物的應(yīng)用有腎病的高血壓患者降壓初始治療

首選ACEI或ARB

醛固酮拮抗劑強(qiáng)制性適應(yīng)證利尿劑β阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性腎病●●預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)●●JAMA2003;289:2560-72.

JNC7治療建議所有高血壓糖尿病患者的治療方案中均應(yīng)含有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)。若其中一種不能耐受，應(yīng)換用另一種為使血壓達(dá)標(biāo)，必要時(shí)聯(lián)用其他可減少糖尿病患者CVD事件的藥物(β-受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、鈣通道阻滯劑)Circulation,2007;115:114-126一些相對(duì)小型的臨床試驗(yàn)提示ACEI對(duì)CVD臨床終點(diǎn)的益處優(yōu)于二氫吡啶類CCB而且，目前有許多但并非所有相關(guān)的臨床研究提示ACEI及ARB對(duì)糖尿病腎病的保護(hù)及延緩腎病發(fā)展進(jìn)程不僅僅來(lái)源于血壓下降如果出現(xiàn)微量蛋白尿，即使血壓在正常高值水平，應(yīng)該立即開(kāi)始降壓治療RAS抑制劑具有明確的降蛋白尿作用，應(yīng)作為首選因此，目前的指南建議，對(duì)于高血壓合并糖尿病或腎臟疾病的患者，ACEI是首選的治療方案治療建議Circulation,2007;115:114-126治療建議對(duì)于已存在心血管疾病或糖尿病患者，同時(shí)應(yīng)考慮他汀治療以控制血脂水平LDL<4.5mmol/L(175mg/dL)，膽固醇<2.5mmol/L(100mg/dL)，或更低有效的控制血糖對(duì)于高血壓和糖尿病患者